新型冠狀病毒感染的肺炎病例個案調查表
新型冠狀病毒感染的肺炎病例個案調查表
問卷編號: 身份證號:
第一部分:初步調查信息
1.姓名: ; 若為兒童,則監護人姓名
2.性別:□男 □女 (是否孕婦: □是 □否)
3.民族:
4.出生日期: 年 月 日(陽曆)(如出生日期不詳,則實足年齡:____歲或____月)
5. 現住址:_____省_____市________縣(區) ______鄉(街道) _____________號
6. 聯繫電話: ___________________
7.是否為醫療機構工作人員:□是 □否
8.發病前14天內,是否有武漢居住史:□是 □否;是否有武漢旅行史:□是 □否
9.發病前14天內,是否有新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例接觸史:□是 □否
10.同一家庭、工作單位、托幼機構或學校是否有聚集性發病?
□是 □否 □不清楚
11. 既往病史(可多選):□無 □高血壓 □糖尿病 □心腦血管疾病
□肺部疾病(如哮喘、肺心病、肺纖維化、矽肺等)□慢性腎病 □慢性肝病
□免疫缺陷類疾病 □其他_________
12.發病日期: 年 月 日
13.症狀和體徵: □發熱:最高温度 ℃ □乏力 □乾咳 □咳痰 □鼻塞
□流涕 □寒戰 □氣促 □呼吸困難 □咽痛 □頭痛 □肌肉痠痛 □關節痠痛
□胸悶 □嘔吐 □腹瀉 □其他
14.臨牀嚴重程度:□肺炎病例(□普通肺炎 □重症 □危重症) □非肺炎病例
15.是否住院:□是(住院日期: 年 月 日) □否
16.是否收住ICU治療:□是 □否
17.採集標本類型(可多選):□咽拭子 □鼻拭子 □氣管分泌物 □氣管吸取物
□肺泡灌洗液 □血標本 □糞便 □其他
18.採樣日期: 年 月 日
19.新型冠狀病毒檢測結果:□陽性 □陰性 □待測
20.診斷類型:□肺炎病例(□疑似病例 □確診病例) □非肺炎病例
第二部分:確診病例調查信息
(一)診治信息
1.前往醫療機構就診前,是否自行服藥:□否 □不知道 □是
如果是,□退熱藥 □抗生素類藥物 □抗病毒類藥物 □其他藥物
2.確診前就診過____家醫療機構?醫療機構名稱分別
3.確診時間: 年 月 日,確診時所在醫療機構名稱:
4.是否出院:□否 □是(出院日期: 年 月 日)
5.轉歸情況:□痊癒 □好轉 □加重 □死亡(死亡時間: 年 月 日)
6.血常規檢查是否異常:□否 □是
若是,則WBC ×109/L;L ×109/L;L %;N %;檢測時間: 年 月 日
7.胸部X線檢查是否異常:□否 □是 檢測時間 年 月 日;初步印象:
8.胸部CT檢查是否異常:□否 □是 檢測時間 年 月 日;初步印象:
9.除新型冠狀病毒病原學和血清學檢查外,是否還開展過其他病原檢測?
□否 □是,若是,請填寫下表
標本類型* | 採集時間 | 檢測病原 ** | 檢測方法*** | 檢測結果**** | 檢測時間 | 檢測單位 |
備註:
*標本類型:1.咽拭子 2.鼻拭子 3.氣管分泌物 4.氣管吸取物 5.肺泡灌洗液 6.血液標本
7.糞便 8.其他
**檢測病原:1.流感病毒 2.呼吸道合胞病毒 3. 腺病毒 4.副流感病毒 5.偏肺病毒
6.鼻病毒 7. SARS冠狀病毒 8. MERS冠狀病毒 9.其他病原
***檢測方法:1.核酸檢測 2. 血清學檢測 3.其他
****檢測結果:1.陽性 2. 陰性 3.待定
(二)感染來源相關信息
1.發病前14天內,是否有發熱呼吸道症狀患者接觸情況?
□否 □是,若是,請填寫下表
姓名 | 聯繫方式 | 性別 | 關係 | 最早接觸時間 | 最後接觸時間 | 接觸 頻率 | 接觸地點 | 接觸方式 | 採取防護措施情況 | 備註(註明單次暴露時間) |
□經常 □一般 □偶爾 | □家中 □醫療機構: □工作場所: □娛樂場所: | □同餐 □同住 □同屋 □同牀 □同室工作學習 □診療、護理 □同病房 □娛樂活動 □其他 _________ | □是 □否 | |||||||
□經常 □一般 □偶爾 | □家中 □醫療機構: □工作場所: □娛樂場所: | □同餐 □同住 □同屋 □同牀 □同室工作學習 □診療、護理 □同病房 □娛樂活動 □其他 _________ | □是 □否 | |||||||
□經常 □一般 □偶爾 | □家中 □醫療機構: □工作場所: □娛樂場所: | □同餐 □同住 □同屋 □同牀 □同室工作學習 □診療、護理 □同病房 □娛樂活動 □其他 _________ | □是 □否 |
2.發病前14天內農貿市場活動史
(1)是否去過農貿市場:□是 □否(請跳至3.病例居住環境及暴露情況部分)
若去過,您是農貿市場的:□市場從業人員 □供貨/進貨商 □消費者
□其他(含送飯、找人、途經等)
(2)從業市場是否售賣野生動物:□是(市場名稱 動物名稱 )□否
(3)是否接觸野生動物:□是(動物名稱 ) □否
(4)是否發現野生動物出現不正常死亡:□是(動物名稱 )□否
(5)從業市場是否售賣其他動物:
□是(市場名稱 動物名稱 )□否
(6)是否接觸其他售賣動物:□是(動物名稱 )□否
(7)是否發現其他售賣動物不正常死亡:□是(動物名稱 ) □否
(8)是否見過市場內出現過非商品類動物(如老鼠、黃鼠狼等):
□是(市場名稱 動物名稱 ) □否
是否接觸過上述動物:□是(動物名稱 ) □否
是否發現上述動物出現不正常死亡:□是(動物名稱 ) □否
若為市場從業人員或供貨/進貨商,請回答
(9)您從業相關市場名稱及攤位:①售賣市場:
②送貨市場: ③進貨市場:
(10)相關店鋪經營品類(可多選):□水產,具體品種:
□家禽,具體品種: □野味,具體品種:
□生鮮家畜,具體品種: □蔬菜 □水果 □其他
(11)所從事具體工種為(可多選):
□市場管理人員 □店鋪老闆 □加工、宰殺、分揀 □售賣 □搬運配送 □清潔 □供貨/進貨 □開票/收銀 □其他___ __
若為消費者或其他人員(含送飯、找人、途經等),請填下表:
日期 | 市場名稱 | 接觸商品種類 | 動物名稱 | 接觸方式 | 備註 |
年 月 日 | □水產 □禽 □家畜 □野生動物 □其他 | □購買 □途經 □其他 ____ | |||
年 月 日 | □水產 □禽 □家畜 □野生動物 □其他 | □購買 □途經 □其他 ____ | |||
年 月 日 | □水產 □禽 □家畜 □野生動物 □其他 | □購買 □途經 □其他 ____ |
3.病例居住環境及暴露情況
(1)家中是否養寵物/動物:□是(動物名稱 ) □否
(2)鄰居家中是否養寵物/動物:□是(動物名稱 )□否
(3)發病前14天內,是否接觸過其他動物(老鼠、黃鼠狼等):
□是(動物名稱 ) □否
是否發現上述動物不正常死亡:□是,動物名稱 □否
(4)病例居住地點(村莊/居民樓)周圍是否有農貿市場:
□是,距離您家大約 米 □否
(5)農貿市場內是否有禽或動物銷售:□是 □否 □不詳
調查單位: 調查者簽名: 調查時間: 年 月 日