企業員工復工健康申報表

姓  名

性  別

年  齡

籍  貫

身份證號碼

居住地址

    一、自2019年12月15日以後，是否有過武漢或其他湖北省城市的旅居史？如有，請填寫城市名。

    二、自2019年12月15日以後，有無接觸過湖北省的親戚、朋友、客戶、供應商或其他人員？如有，填寫最後接觸日期。

    三、過去14天到現在，您是否有以下症狀？

①發熱(≥37.3 攝氏度)；②咳嗽；③乏力；④其他；⑤無症狀。

    四、自疫情以來，是否接觸過有新型冠狀病毒感染者或疑似病例？ 如有，請填寫最後接觸日期。

    五、你離企/返企後在居住房屋內有接觸來自湖北省或者其它地區人員的可能性嗎？如果有，請詳細說明。

    六、你以及你的同住人在2019年12月15日以後，有正在被隔離或者隔離解除的情況嗎？如有，請詳細說明。

   七、本人意見

我已仔細閱讀本申報表所列事項，並確認以上申報內容準確真實。

                申報日期：    年  月  日

                本人簽名：

    八、企業意見

經稽核研究，同意復工/不同意復工。

                企業負責人簽名：

                        年  月  日