臨牀護理文書管理制度

臨牀護理文書管理制度

（1）臨牀護理文書管理的基本原則

1） 護理部根據廣東省《臨牀護理文書規範》中的臨牀護理文書質量評價內容修改和完善本

醫院的護理文書質量評價標準，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。

2）護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養。重視護理文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士﹑專科護士﹑護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。

3）護士應熟悉首次護理記錄單﹑護理記錄單﹑專科護理單等各類護理文書的使用範圍﹑使用護士層級（權限）、書寫內容和方法。

4）護理文書是解決醫療事故爭議的重要證據，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊﹑搶奪。

5）護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護理文書或記錄必須按照《醫療機構病歷管理規定》的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人塗改﹑偽造﹑隱匿﹑銷燬﹑搶奪﹑竊取病歷。保持其準確性﹑完整性﹑真實性，納入病案資料一併保存。

① 住院病歷：一般由醫院管理，患者有權複印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發生爭議時，共同封存。

② 門診病歷：在醫療機構建成有病歷檔案的門診患者，由醫療機構保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。

6）提供法律憑證的護理資料的複印：可複印體温單﹑護理記錄單﹑手術專科護理記錄單，不可複印首次護理記錄單﹑專科護理單﹑交班本等。

7）各病區要妥善保管醫囑執行單，嚴格執行“誰執行誰簽名”的規定，各種執行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利於查詢。

8）各護理單元科根據專科特點，提出修改護理文書書寫格式的要求，經過醫院護理部護理質量管理委員會和專科護理委員會同意並備案後，方可在臨牀使用。

（2）臨牀護理文書質量的分級管理

1）臨牀護理文書質量實施分級管理。

2）臨牀護理文書質量的層級管理組織是由責任護士﹑護理組長或護士長﹑護理質量管理與持續改進委員會和專科護理管理委員會及專科護理小組（由專科護士負責）共同組成的三級組織架構。各層級對護理文書承擔不同的責任。

① 責任護士的職責是掌握患者病情，運用醫學護理學知識和技能，正確採取護理措施，對實際護理過程予以準確及時的記錄。

② 護士長﹑護士組長要對患者情況及護士的工作質量進行評估判斷，分析影響護理文書的質量因素是護士能力﹑支持系統﹑落實培訓或其他，特別要從臨牀護理的實際效果或臨牀護理質量的角度來分析和評價護理記錄。要根據護理文書出現的問題，不斷審視護士對調整本專科核心制度的理解，調整工作流程，修改﹑補充及完善工作指引。

③ 醫院專科護理委員會要透過護理文書，瞭解護理核心制度落實情況，批准修改﹑補充及完善後核心制度的實施。宏觀調控護理質量的現狀，做出包括對共性的護理文書管理相關制度的種類和內容的調整。

3）各層級人員應對臨牀護理文書質量進行定期的分析﹑總結，並提出改進的意見和跟進實施效果。

4）各層級人員的職責應在護理實施中得到良好的體現，並反映在相應的護理文書上。

5）臨牀護理文書由責任護士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉歸和治療護理過程。護士記錄的質量，取決於護理文書質量分級管理的組織運作及其水平和效率，取決於各級護士能否清楚掌握護理文書管理相關制度且能否有效實施，並能否得到上級護士的適時指導，獲得充分的培訓和帶教。