疫情總結1,5

　　緒論流行病學屬於預防醫學範疇。研究的病種：臨牀醫學=基礎醫學=流行病學研究的角度與方面：流行病學:從羣體去研究疾病臨牀醫學:從個體去研究基礎醫學:從組織、細胞、分子水平去研究 流行病學：是研究在人羣中疾病與健康狀況的分佈及其影響因素，並研究如何防制疾病及促進健康的策略與措施的科學。 基本含義：1）它的研究對象是人羣；2）它不僅研究疾病，而且研究健康狀態；3）它的重點是研究疾病與健康狀態的分佈及其影響因素；4）它的落腳點是為控制與消滅疾病及促進健康提供科學的決策依據。流行病學發展簡史：①早期流行病學 ②近代流行病學 ③現代流行病學*流行病學的研究方法*流行病學與臨牀醫學、基礎醫學的關係基礎醫學、臨牀醫學與預防醫學（包括流行病學）是現代醫學的三大組成部分。基礎醫學：從微觀角度臨牀醫學：以單個病人為單位的角度預防醫學（包括流行病學）：從羣體宏觀的角度它們並不是研究的病種不同，而是從不同的角度進行研究。流行病學的用途與作用探討影響疾病流行的因素；②病因探討；③用於研究疾病預防與疾病監測；④用於考核疾病防治的效果；⑤用於研究與評價保健工作及其規劃；⑥用於研究疾病自然史及其它 流行病學研究的重要觀點①羣體觀點；②社會醫學與生態學觀點；③比較的觀點④多病因論的觀點；⑤概率論的觀點疾病的分佈疾病頻率常用的測量指標：1.發病指標 2.死亡指標一、發病指標 1、 發病率：指一定時期內，特定人羣中某病新病例出現的頻率。K=1000‰，10000/萬，或100000/10萬分子：分子是一定期間內的新發病人數。若在觀察期間內一個人多次患病時，則應多次計為新發病例數，如流感、腹瀉等。暴露人口數：分母中所規定的暴露人口是指可能會發生該病的人羣。意義：發病率是用來衡量某時期某地區人羣發生某種疾病危險性大小的指標。發病專率：發病率可按不同特徵（如年齡、性別、職業、民族、種族、婚姻狀況、病因等）分別計算，此即發病專率。2、罹患率某年（期）某人羣中發生某病新病例數同年（期）暴露人口數K=1000‰，10000/萬，或100000/10萬與發病率相同點：同是測量新發病例的頻率指標。與發病率不同點：罹患率用於衡量小範圍、短時間內新發病例的頻率。時間可以用月、周、日或一個流行週期做單位。優點：1）可以根據暴露程度精確地測量發病機率。2）適用於局部地區疾病的爆發、或食物中毒、傳染病及職業中毒等爆發 的情況。 3、患病率：也稱現患率或流行率。指某特定時間內一定人羣中某病新舊病例數所佔的比例。某特定期間內現患病例數同期平均人口數K=1000‰，10000/萬，或100000/10萬影響患病率升高、降低的原因影響患病率升高的因素：①病程延長；②未治癒者的壽命延長；③新病例增加（發病率增高）; ④病例遷入；⑤健康者遷出；⑥診斷水平提高；⑦報告率提高。影響患病率降低的因素：①病死率高；②新病例病例減少（發病率下降）；③健康者遷入；④病例遷出。患病率與發病率、病程的關係：患病率的高低由發病率與該病的病程兩個因素決定，既使人羣中每年只有少數人患該病，假如該病系慢性病，人羣中該病病例數將積累起來，結果某年患病率將超過發病率。若某病的病程是短促的或病例遷往他地，現患率則是低的。當某地某病的發病率與該病的病程在相當長時間內保持穩定時，患病率、發病率與病程三者的關係是：患病率=發病率×病程，即P=I×D。患病率的應用：患病率通常用來表示病程較長的慢性病的發生或流行情況。可為合理規劃醫療設施、評價醫療服務質量與醫療經費的投入提供科學依據，也常用來研究疾病流行因素、防治效果等。4、感染率：是指在某個時間內所檢查的人羣樣本中，某病現有感染者人數所佔的比例。 意義：人感染某些傳染病後，可不出現臨牀症狀，但經微生物與血清學檢驗方法、皮膚試驗可確定其是否已被感染。感染率常用於結核病、病毒性肝炎、寄生蟲病等。它可估計某病的流行趨勢，也可為制訂防制措施提供依據。續發病例：係指家庭內或托幼機構一個班內發生傳染病時，在前例病例（原發病例）後於最短與最長潛伏期之間出現的患同種病的病例。續發率：指在某些傳染病最短潛伏期與最長潛伏期之間，易感接觸者中發病的人數佔所有易感接觸者總數的百分率。 續發率可用於比較傳染病傳染力的強弱，分析傳染病流行因素以及評價衞生防疫措施的效果等。 二、死亡指標1、死亡率：指某人羣在一定期間內死於所有原因的人數在該人羣中所佔的比例。死亡率是測量人羣死亡危險最常用的指標。K=1000‰，10000/萬，或100000/10萬粗死亡率：死於所有原因的死亡率是一種未經過調整的死亡率。死亡專率：按疾病的種類、年齡、性別、職業、種族等分類計算的死亡率。例:某10000人的人羣中，某年總死亡人數100人，因某病死亡10人，試計算粗死亡率與某病死亡專率。答案：CMR=100/10000=1％ 某病死亡專率：10/10000=1‰死亡率的應用:死亡率是用於衡量某一時期、一個地區人羣因病傷死亡危險性大小的指標，反映一個人羣的總死亡水平。是一個國家或地區文化、衞生水平的綜合反映。既可反映一個地區不同時期人羣的健康狀況與衞生保健工作的水平，也可為該地區衞生保健工作的需求與規劃提供科學依據。 某些病死率高的惡性腫瘤，死亡率與發病率十分接近，其死亡率基本上可以代表其發病率，而且死亡率準確性高於發病率，因此常用作病因探討的指標。2、病死率：是表示一定期間內，患某病的全部病人中因該病而死亡的比例。某特定期間內因某病死亡人數同期患該病的病人數病死率的應用：病死率常用於病程短的急性病，用以衡量疾病對人生命威脅的程度；它受疾病嚴重程度與醫療水平的影響，同時也與能否被早期診斷、診斷水平及病原體的毒力有關。因此，用病死率作為評價不同醫院的醫療水平時，應注意不同醫院入院病人的病情的嚴重程度及醫院的醫療設備條件等因素的影響。3、生存率：又稱n年存活率，是指患某種疾病的人（或接受某種治療的某病病人）經n年的隨訪，到隨訪結束時仍存活的病例數所佔的比例。P--生存率 ； n--隨訪時間 ；O--觀察起始點生存率的應用：生存率反映了疾病對生命的危害程度，常用於評價某些慢性病如癌症、心血管病等疾病的遠期療效。疾病的分佈：是以疾病的頻率為指標，描述疾病在不同地區、時間與人羣的分佈現象。一、疾病的流行強度散發：某病在某地區人羣中呈歷年一般發病率水平。流行：某地區、某病在某時間的發病率顯著超過歷年該病的散發發病率水平。暴發：在一個局部地區或集體單位的人羣中，短時間內突然發生許多臨牀症狀相似的病人。疾病的三間分佈：1、地區分佈 2、時間分佈3、人羣分佈1、地區分佈地區分佈劃分方法：按行政區域劃分：如國家、省、市、縣等。按自然環境特徵來劃分：山區、平原、湖泊、森林或氣温、降雨量、海拔高度等。1）疾病在國家間的分佈有些疾病只發生在世界某些地區，如黃熱病只在非洲及南美洲流行；登革熱則流行於熱帶、亞熱帶。有些疾病雖然在全世界均可發生，但其在不同地區的分佈不一。2）疾病在國家內的分佈例如：我國血吸蟲病流行於長江以南13個省、自治區；高血壓的患病率是北方高南方低；原發性肝癌集中分佈於東南沿海地區；鼻咽癌以廣東省廣州語系區為高發區；食管癌多見於太行山兩側，以河南、山西、河北三省的交界處為圓心，死亡率以同心圓向周圍擴散，逐漸降低。3）疾病的城鄉分佈由於生活條件、衞生狀況、人口密度、交通條件、工業水平、動植物的分佈等情況不同，造成疾病在城鄉分佈的差別。城市特點：①交通方便、人口稠密、居住擁擠，因此呼吸道傳染病容易發生流行。②人口流動性大，外來人口多，容易帶入傳染病。③工業發達，空氣、水、環境污染嚴重，肺癌等腫瘤發病率、死亡率高於農村。農村特點：①交通不便，人口稀少，因此呼吸道傳染病不易發生流行。②供水與其他衞生設施不如城市，腸道傳染病較城市高發。③因鄉鎮企業大發展，不少有毒物質排出，污染水源、土壤與空氣，使農村慢性中毒事件日增。2、時間分佈 1)短期波動 2)季節性 3)週期性 4)長期趨勢 1)短期波動是指疾病在一集體或固定人羣中，短時間內發病數突然增多。多見於傳染病、食物中毒、化學毒物中毒等情況。2)季節性疾病的頻率在一定季節內升高的現象。大多數傳染性疾病的發病存在着季節性，非傳染性疾病季節性不明顯。季節性有兩種表現形式：季節性升高：一年四季均可發病，但在一定的月份中發病率升高。嚴格的季節性：發病只集中在一年的某幾個月內，其餘月份則沒有病例發生。 多見於節肢動物傳播的傳染病。3）週期性疾病每隔一個相當規律的時間間隔發生一次流行的現象。在無有效疫苗應用之前，大多數呼吸道傳染病呈現週期性。4）長期趨勢對於傳染病來説，是指在一個相當長與時間內，通常為幾年或幾十年，或更長的時間內，疾病的感染類型、病原體種類及宿主隨着人類生活條件改變、醫療技術的進步、自然條件的變化而發生顯著變化。如猩紅熱：不僅發病率低，而且很少死亡。對於慢性病來説，是指在一個相當長的時間內，疾病的發病率、死亡率、臨牀表現等同時發生顯著變化。如乳腺癌。3、人羣分佈 1)年齡； 2)性別； 3）職業； 4）種族與民族；5）社會階層； 6)婚姻狀況； 7)行為； 8)流動人口1）年齡不同的人羣有不同的免疫水平、不同的生活方式與行為方式以及對致病因子暴露的機會不同，幾乎所有疾病的發病率或死亡率都與年齡有關。 不考慮死因死亡率年齡曲線呈“V”形。研究疾病年齡分佈的分析方法①橫斷面分析：適用於分析潛伏期與病例程短的急性病或傳染病的年齡分佈。②出生隊列分析：適用於分析潛伏期長的慢性病的年齡分佈。2）性別疾病的死亡率與發病率分析表明，經常存在性別差異，通常男性死亡率高於女性，但某些疾病發病率通常女性高於男性。性別差異的原因：①男女兩性暴露或接觸致病因素的機會不同;②兩性的解剖、生理特點及內分泌、代謝等生物性因素有差異;③兩性生活方式、嗜好不同。3）種族與民族我國有56個民族，是個多民族國家，由於各民族間的遺傳、生理、風俗習慣、衞生水平與文化素質不一，加上各民族間的定居點所處的自然與社會不幸不同，所以各民族間的病種與同一病種的流行特徵差異很大。 美國：白人死亡率較高的是血管硬化性心臟病、乳腺癌、自殺與車禍等。黑人多死於高血壓性心臟病、腦血管意外、宮頸癌、他殺與意外事故。4）職業不同職業對健康及其某些疾病的發病率、死亡率的分佈有較大的影響。 職業暴露於不同物理因素、化學因素、生物因素及職業性的精神緊張均可導致疾病分佈的不同。如煤礦工人易患矽肺，接觸聯苯胺的工人易患膀胱癌等。5）家庭與婚姻狀況傳染病往往有一定的家庭聚集性。近親婚配出影響疾病的人羣分佈，在我國；邊遠山區與農村近親婚配較嚴重，這使先天畸形及遺傳性疾病增加。婚姻狀況不同對人的健康有明顯的影響。國內外的許多研究證實，離婚者全死因死亡率最高，喪偶及獨身者次之，已婚者最低。6）社會階層是與工薪收入、職業、文化教育程度、生活狀況相關的一個術語。例如腦栓塞多發生在富裕的上層社會人羣裏;經濟文化層次較高地區人羣腦卒中的死亡率高於工人居住地區。7）行為吸煙：肺癌、膀胱癌等； 酗酒：高血壓、冠心病、食管癌、 肝硬化等； 吸毒、不良性行為、同性戀等：性傳播疾病; 肥胖：糖尿病、冠心病等； 靜坐生活方式：每週空閒時間體育活動少於三個20分鐘。8）流動人口是傳染病爆發流行的高危人羣；是疫區與非疫區間傳染病的傳播紐帶；對性傳播疾病的傳播也起到不可忽視的作用；給兒童計劃免疫的落實增加難度。4、疾病的人羣、地區、時間分佈的綜合描述移民流行病學：是通過比較移民人羣、移居地當地人羣與原居住地人羣的某病發病率或死亡率差異，分析該病的發生與遺傳因素與環境因素的關係。分析原則：若某病在移民中的發病率或死亡率與原居住地人羣的死亡率不同，而接近於移居地當地人羣的率，則該病發病率或死亡率差別是由環境因素造成的；若某病在移民中的發病率或死亡率與原居住地人羣的發病率或死亡率相同，而不同於移居地當地人羣的率，則該病發病率或死亡率的差別是由遺傳因素造成的。第三章 描述性研究描述性研究：通過描述疾病或健康狀況的三間分佈情況，找出某些因素與疾病或健康狀況間的關係，提供病因線索。它既是流行病學研究工作的起點，也是其他流行病學研究方法的基礎。一．現況研究：又稱橫斷面研究，也稱患病率研究。是研究特定時點或期間與特定範圍內人羣中的有關變量(因素)與疾病或健康狀況的關係。1．研究目的與應用範圍①掌握目標羣體中疾病或健康狀況的分佈； ②提供疾病病因研究的線索 ③確定高危人羣； ④評價疾病監測、預防接種等防治措施效果 2．研究特點與研究類型 研究特點：①開始時一般不設對照組； ②現況研究的特定時間③在確定因果聯繫時受到限制④對不會發生改變的暴露因素，可提示因果聯繫研究類型①普查：調查特定時點或時期、特定範圍內的全部人羣(總體)。②抽樣調查：隨機抽樣，調查特定時點、特定範圍人羣的一個代表性樣本，以樣本統計量估計總體參數所在範圍。 3．現況調查的種類 1）普查與篩檢； 2）抽樣調查1）普查：為了解某病的患病率或健康狀況，於一定時間內對一定範圍的人羣中每一成員所作的調查或檢查。2）抽樣調查：是指從全體被研究對象中，按照一定的方法抽取一部分對象作為代表進行調查分析，以此推論全體被研究對象狀況的一種調查。目的：是根據所得的樣本資料估計與推斷被調查現象的總體特徵，根據抽取樣本所調查出的結果可以估計出該人羣某病的患病率或某些特徵的情況。二．現況研究的設計與實施1、明確調查目的與類型根據研究提出的問題，明確調查目的根據具體研究目的確定是普查還是抽樣調查2、確定研究對象根據研究目的規定對象的人羣分佈特徵、地域範圍以及時間點 ①某個區域內全體居民或其中一部分②某一時點上的流動人員③某些特殊羣體3、確定樣本量與抽樣方法1）確定樣本量：①預期現患率 ( P ) ②允許誤差（d） ③顯著性水平（α）計量資料樣本大小估計公式 ； 計數資料樣本大小估計公式t:統計學上的t值 d:容許誤差 P:某病現患率 Q=1－P2）抽樣方法： ①非隨機抽樣 ； ②隨機抽樣①非隨機抽樣：選擇樣本時，加入人主觀因素，使總體中每個個體被抽取的機會是不均等的。 方法：典型抽樣； 重點抽樣； 任意抽樣； 配額抽樣典型抽樣：試驗者根據試驗調查的目的、要求與被調查對象的總體情況，有意識地選擇那些具有代表性的對象進行試驗。重點抽樣：只對總體中為數不多但影響頗大(標誌值在總體中所佔比重頗大)的重點單位調查。 ②隨機抽樣：遵循隨機化原則，保證總體中每一個對象都有同等機會被選入作為研究對象。 方法：單純隨機抽樣； 系統抽樣； 分層抽樣； 整羣抽樣； 多級抽樣單純隨機抽樣(簡單隨機抽樣)：最簡單、最基本的抽樣方法從總體N個對象中，利用抽籤或其他隨機方法抽取n個總體中每個對象被抽到的概率相等系統抽樣(機械抽樣)：按照一定順序，機械地每隔若干單位抽取一個單位的抽樣方法。將總體各個個體單位按某種標誌排列、連續編號根據總體數N與確定的樣本數n，計算抽樣距離（N/n）用單純隨機方法在第一組中確定一個起始號從此起始點開始，每隔K（K=N/n）個單位抽取一個作為研究對象整羣抽樣：將總體分成若干羣組，抽取其中部分羣組作為觀察單位組成樣本。分類：單純整羣抽樣：被抽到的羣組中的全部個體均作為調查對象二階段抽樣：通過再次抽樣後調查部分個體 分層抽樣：將總體單位按某種特徵分為若干次級（層），然後從每一層內單純隨機抽樣組成一個樣本。分類：按比例分配分層隨機抽樣：各層內抽樣比例相同最優分配分層隨機抽樣：各層抽樣比例不同，內部變異小的層抽樣比例小，內部變異大的層抽樣比例大 多階段抽樣：將抽樣過程分階段進行，每個階段使用的抽樣方法往往不同，即將以上抽樣方法結合使用，在大型流行病學調查中常用。方法：從總體中抽取範圍較大的單元（一級抽樣）從一級單元中抽取範圍較小的單元（二級抽樣）依此類推…4、資料的收集： ①通過測定或檢查的方法收集 ②直接用調查表詢問研究對象5、資料的整理與分析：①檢查資料完整性與準確性 ②按標準歸類、核實 檢查資料的完整準確性，補缺、補漏，刪除重複，糾正錯誤對疾病或某健康狀態按規定的標準歸類核實按不同空間、時間、人羣描述分佈特徵與差異，進行顯著性檢驗按是否暴露研究因素進行分組作有對照組的比較分析6、偏倚及其控制 1）偏倚：從研究設計、實施、到數據處理與分析的各個環節中產生的系統誤差，以及結果解釋、推論中的片面性，導致研究結果與真實值之間出現傾向性的差異，從而錯誤地描述暴露與疾病之間的聯繫，稱之為偏倚。 2）產生原因：①主觀選擇研究對象；②任意變換抽樣方法；③調查對象不合作或因種種原因拒絕參加④調查到的對象均為倖存者，無法調查死亡者⑤回答不準確或回憶不清；⑥調查偏倚； 測量誤差3）偏倚的控制：①嚴格遵照抽樣方法要求，確保隨機化原則②提高研究對象的依從性與受檢率③正確選擇測量工具與檢測方法；④培訓調查員，統一標準與認識⑤做好資料的複查複核工作；⑥選擇正確的統計分析方法，辨析混雜因素7、研究的優點與侷限性優點：①常用抽樣調查，結果有較強推廣意義②有來自同一羣體的自然形成的同期對照組，結果具有可比性③可同時觀察多種因素侷限性：①難以確定先因後果的時相關係②不能獲得發病率資料③研究對象可能處於臨牀前期而被誤定為正常人8、應 用掌握目標人羣中疾病的患病率及其分佈 提供疾病致病因素的線索 確定高危人羣 對疾病監測、預防接種效果及其他資料的質量評價三．生態學研究1、概念：描述性研究的一種 羣體的水平上研究某種因素與疾病的關係 以羣體為觀察與分析單位 描述不同人羣中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關係 2、研究目的：①提供病因線索，產生病因假設；②評估人羣干預措施的效果3、研究類型：①生態比較研究；②生態趨勢研究生態比較研究：應用較多的一種方法最簡單的方法觀察不同人羣或地區某種疾病的分佈，根據疾病分佈差異，提出病因假設生態趨勢研究：連續觀察不同人羣中某因素平均暴露水平的改變與(或)某種疾病發病率、死亡率變化的關係，瞭解變動趨勢，比較暴露水平變化前後疾病頻率的變化情況，判斷某因素與某疾病的聯繫。 4、優點與侷限優點：①經濟，出結果快； ②提供病因未明疾病的病因線索③對個體劑量無法測量的情況，是唯一可供選擇的方法④適用於研究因素暴露變異範圍小，較難測量暴露與疾病的關係⑤人羣干預措施的評價及估計疾病發展趨勢侷限性：①出現生態學謬誤； ②難以控制混雜因素 ③存在多重共線性問題； ④難以確定因果聯繫第五章 病例對照研究一、基本原理1）以確診患某種特定疾病的病人作為病例2）以不患該病但具有可比性的個體作為對照3）通過詢問、實驗室檢查或複查病史，蒐集既往 危險因素暴露史4）測量並比較兩組各因素的暴露比例，經統計學檢驗該因素與疾病之間是否存在統計學關聯病例對照研究特點：①回顧性； ②由果到因研究； ③觀察法； ④不能驗證病因二、研究示意圖三、研究簡史四、研究類型：①病例與對照不匹配； ②病例與對照匹配； ③衍生的研究類型1、病例與對照不匹配1）從設計所規定病例與對照人羣中，分別抽取一定量的研究對象2）對照組人數≥病例組人數3）選擇對照沒有特殊規定2、病例與對照匹配 1）匹配/配比：要求：對照在某些因素或特徵上與病例保持一致目的：對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾2）分類：①頻數匹配； ②個體匹配 ①頻數匹配（又稱成組匹配）:匹配因素所佔的比例在對照組與病例組一致②個體匹配:以病例與對照個體為單位進行匹配3)匹配法注意事項 ①慎重選擇匹配因素； ②可疑病因不作為匹配因素 ③比例一般為1:1，最多不超過1:4； ④避免 “匹配過度”4)匹配的目的:①提高研究效率； ②控制混雜因素的作用 3、衍生的研究類型 病例對照與隊列研究作為病因研究的主要方法，有其各自的優勢與不足，而且這些優勢與不足相互補充，因此，在實踐過程中產生了一些新的研究類型，結合使用這兩種方法，揚長避短。1）巢式病例對照研究； 2）病例-隊列研究； 3）單純病例研究； 4）病例交叉研究； 5）病例時間對照設計1）巢式病例對照研究基本原理 ①按隊列研究方式進行：選擇一隊列，收集基線資料，採集所研究的生物學標 志的組織或體液標本儲存備用②隨訪：隨訪到出現能滿足病例對照研究樣本量的病例數為止③匹配：按病例進入隊列的時間、疾病出現時間與性別、年齡等匹配條件，從同一隊列選擇1個或數個非病例作對照，抽取病例與對照的基線資料並檢測收集的標本④資料處理：按匹配病例對照研究方法處理資料2）病例-隊列研究基本原理 研究開始時，在隊列中隨機選取一組樣本作為對照組觀察結束時，隊列中出現被研究疾病所有病例作病例組與隨機對照組進行比較 這種研究模式，可同時研究幾種疾病，不同疾病有不同病例組，但對照組都是同一組隨機樣本病例--隊列與巢式病例對照研究的區別：對照是隨機選取，不與病例進行匹配隨機對照組中成員如發生被研究疾病，既為對照，又同時為病例1個隨機對照組可以同時與幾個病例組比較分析病例--隊列與巢式病例對照研究的優點：①因果關係清楚； ②資料可靠； ③論證強度高； ④省時省力省錢； ⑤適合於分子流行病學研究3）單純病例研究背景：1994年Piegorseh、Begs等提出：①遺傳與環境的關係；②交互作用；③病例對照研究與隊列研究的效率費用應用前提條件：在正常人羣中基因型與環境暴露各自獨立發生所研究疾病為罕見病(此時可用OR來估計RR值)基本原理：表5-1 環境暴露與基因型 G+G-E+abE-cdOR=ad/bc當ORge>1時, 有正相乘模型交互作用當ORge=1時, 無相乘模型交互作用當ORge<1時, 有負相乘模型交互作用4）病例交叉研究解決問題：1991年美國Maclure提出病例交叉設計 日常生活中一些突發事件之後,常會伴隨某些結果的發生。究竟是這些突發事件導致了結果的發生,還是僅僅由於機會所致?基本原理：①暴露與某急性事件有關 ②比較相同研究對象暴露情況在急性事件發生前一段時間與未發生事件的某段時間，如果暴露與少見的事件(或疾病)有關,那麼剛好在事件發生前一段時間內的暴露頻率應該高於更早時間內的暴露頻率。研究對象：病例與對照,兩部分的信息均來自於同一個體 “病例部分” 危險期,疾病或事件發生前的一段時間 “對照部分” 對照期,危險期外特定的一段時間 研究是對個體危險期與對照期內的暴露信息進行比較五、研究設計與實施1、研究步驟1）提出假設 根據以往疾病分佈的記錄或現況調查得到的結果，結合文獻資料，提出病因假設2）制定研究計劃①選擇病例與對照比較的方法：用匹配或成組比較法，或兩者同時使用 如用匹配法，需確定病例與對照的比例及匹配條件②病例與對照的來源與選擇方法，病例的診斷方法③樣本大小的估計④根據病因假設與研究所具備的條件,確定調查因素的種類,數量及其檢測方法,並考慮調查因素中的混雜因素⑤調查表的設計； ⑥偏倚及質量控制措施； ⑦調查的實施與期中分析⑧資料整理與分析的方法； ⑨所需費用的概算； ⑩人員分工與需要的協作單位3）培訓調查員與預調查4）實施調查5）資料的整理與分析6）提出研究報告2、病例與對照的選擇對照的選擇是整個研究的關鍵之一 研究得出的結論是否可靠，首先要看對照的選擇是否合理。病例與對照選擇的基本原則：① 代表性； ② 可比性 選擇方法：①抽樣； ②匹配1）病例的選擇選擇病例的要求：①診斷可靠 使用金標準②選擇確診的新病例：回憶偏倚小、代表性好、容易合作、被調查因素改變少來源：①總體人羣中全部病例或總體隨機樣本人羣中全部病例：代表性好、工作開展比較困難、耗費人力物力②醫院住院或門診的病例病例：比較合作、資料易得到且比較可靠、與對照的可比性好、代表性差2）對照的選擇原則：候選對象必須來自於產生病例的總體 意味着對照一旦發生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對象。對照與病例比較的方法：①成組比較法 ； ②匹配法：頻數匹配、個體匹配來源：①研究的總體人羣或抽樣人羣； ②醫院中患有其它疾病的病人；③親屬、鄰居、同事、同學等3、樣本含量的估計有關參數：①人羣中被研究因素的暴露率；②RR的近似值→OR值（查閲文獻或預調查獲得）③α值； ④把握度方法：①查表法②公式法：求病例對照研究樣本含量的公式③或近似公式 P1：暴露組患病率 P0：對照組患病率例：為研究某市肺癌與吸煙的關係，欲進行一次病例對照研究。某市普通人羣中吸煙率 P0=30%，OR=5.0，α=0.05，把握度＝0.90。問需要多少病例與對照?α、β值查表，Zα為1.64， Zβ為1.28代入公式得：病例組與對照組，各需28人。如代入近似公式計算，所得結果與原公式很接近(n=29.5)病例組與對照組例數不等時的公式：病例數:對照數=1:c 對照組例數為c*n1:1匹配設計總對子數4、資料來源與收集方法資料的收集在病例對照研究中十分重要方式方法不恰當，收集的資料就不可靠→統計處理無法糾正的系統誤差1）資料來源 ①醫院病案記錄； ②疾病登記報告等摘錄③致病因素數據需檢測病人的標本或環境獲得； ④詢問調查獲得2）調查含義及遵循原則①詢問調查是個十分複雜而又細緻的工作②調查是信息傳達、接受與反映的過程，是屬於行為科學的範疇。被調查者要通過感受、回憶、思維、聯想與反映等過程來回答問題③從擬訂調查表開始到調查完成，不論哪一步不恰當，都會產生偏倚調查表的設計需要多學科專家的參與（流行病學、臨牀醫學、統計學、心理學、社會學）調查實施前：對調查員進行細緻而嚴格的培訓；編寫調查員手冊；監督與審查 總之，調查員的素質、調查的好壞是取得研究所需要的可靠資料的關鍵所在，應十分重視。六、資料的整理與分析1、均衡性檢驗； 2、成組比較法資料的分析； 3、1:1配對資料的分析 4、混雜因素作用的估計與分層分析1、均衡性檢驗檢驗兩組在研究因素以外其它主要特徵有否可比性兩組間非研究因素均衡可比，才能認為兩組暴露率差異與發病有關均衡性檢驗，應把兩組的這些特徵逐一加以比較，必要時作顯著性檢驗2、成組比較法資料的分析χ2檢驗：是檢驗研究因素與疾病之間有否統計學聯繫？ 可用傳統的四格表公式，也可用Ｍantel-Haenszel (M-H)方法四格表法M-H法兩種方法計算結果一致,表明吸煙與食管癌有聯繫，但聯繫強度如何，要計算OROR計算與可信限的估計及意義：病例組中暴露人數與非暴露人數的比值除以對照組中暴露人數與非暴露人數的比值 與RR一樣，優勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。前提條件：①所研究疾病的發病率（死亡率）很低②病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好，則OR值就很接近甚至等於RR值結果表明：吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的2.87倍，95%的可信範圍是在2.18～3.78之間3、1:1配對資料的分析匹配資料是由病例與對照結合成對子，分析結果時不應把對子拆開分析 先將資料列成表5-4的格式注意表內的數字a、b、c、d是病例與對照配成對的對子數食管癌發病因素的研究中發現，吸煙與發病有關，男性的資料歸納成表5-6χ2=11.28, OR=4.33，表明男性吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的4.3倍 OR95%可信限4、混雜因素作用的估計與分層分析：1）配比法 2）分層分析按飲酒與食管癌的關係列表計算 χ2=31.9, RR=2.29，可見飲酒與食管癌有聯繫 ①按飲酒與否分層 計算OR值飲酒者中吸煙的OR(2.98)稍高於不分層OR(2.87) 不飲酒者中吸煙的OR(1.67)卻低得很多表明飲酒是混雜因素，飲酒似可加強吸煙的作用②進行齊性檢驗 齊性檢驗→合併χ２與OR值 OR值無明顯差別，則飲酒是混雜因素→合併OR值 OR值有顯著差異，則飲酒是明顯混雜? × 合併OR值 本例齊性檢驗無顯著差異，計算合併OR與χ2計算合併OR與χ2值 公式（M-H法）：合併合併表5-9 分層計算結果整理表 x2M-H=37.74 ORM-H=2.42經飲酒分層調整後，吸煙的χ2與OR（即合併χ2與合併OR）雖較未調整的χ2 (55.5)與OR(2.87)為低，但仍有一定強度與統計學上的顯著性。吸煙與食管癌之間有顯著的關聯飲酒是吸煙與食管癌之間的混雜因素，似能加強吸煙的作用七、常見偏倚及其控制（一）病例對照研究中常見偏倚的種類1、選擇偏倚產生原因：選擇的研究對象不能代表總體人羣最常見偏倚：伯克森偏倚選擇醫院的病人作為病例與對照，這些病人可以因為種種原因造成入院率的差異例如高血壓、腫瘤、闌尾炎病人的入院率顯然各不相同入院率的不同可造成偏倚。選擇偏倚的控制：①儘量合理地選擇病例與對照；②儘可能地從多家(類)醫院選擇病例與對照2、信息偏倚：1）回憶偏倚，是病例對照研究的主要弱點，很難完全避免2）調查偏倚3、混雜偏倚：病例對照研究遇到很多混雜因素：①不易識別；②不易確定 控制：①混雜因素作為匹配因素； ②分層分析； ③進行多因素分析(限制）（二）對照選擇中的偏倚選擇的對照缺乏代表性與所研究的可疑病因有關的其它疾病病人作為對照有意不暴露於可疑病因的疾病病人作為對照（三）匹配研究方法的偏倚1、匹配過度：將一些被研究因素或因果鏈的中間變量,或將一些不必匹配的因素作為匹配因素而造成2、匹配過度的影響：①可使研究得不出結果； ②真實的結果被歪曲了；③ 浪費不少工作量3、匹配因素：用明確的混雜因素； 匹配因素不要過多如性別、年齡、種族、社會經濟水平等（四）收集資料過程中的偏倚資料收集過程容易產生的信息偏倚回憶偏倚 ：病例對照研究是回顧性調查，難避免回憶偏倚傾向性：被調查者與調查員均可能有傾向性，盲法可以克服八、實施病例對照研究應注意的問題1、假設目的是否清楚？ 2、 疾病與暴露變量的定義明確？3、病例與對照的來源，診斷方法？ 4、新發病例還是現患病例？5、排除標準是否明確？ 6、抽樣的方法與樣本大小的估計是否明確？7、病例與對照是否匹配及匹配變量是哪些？ 8、調查表是否完全？是否詳盡？9、調查表是否能夠收集到需要的數據？ 10、調查表是否經過試用？11、調查表的真實性與可靠性是否經過評估？ 12、調查員是否做了專門培訓？13、調查員、質控員、編碼員等工作手冊是否編好？14、方法試劑是否符合標準？15、組織機構、人員、設備、經費是否已落實？16、結果的真實性與可靠性是否經過考核？17、資料整理、統計處理方法及分析內容是否明確？18、如何控制或調整混雜及其他偏倚？19、結論的真實性如何？ 九、病例對照研究與隊列研究優點與侷限性的比較1、病例對照研究的優點特別適用於少見病、罕見病的研究省力、省錢、省時間，並易於組織實施還可用於疫苗免疫學效果考核及暴發調查等可同時研究多個因素與某種疾病的聯繫對研究對象多無損害2、隊列研究的優點研究者親自觀察資料，信息可靠，回憶偏倚小 直接計算RR與AR等，反映疾病危險關聯的指標 可證實病因聯繫 有助於瞭解人羣疾病的自然史 分析一因與多種疾病的關係 樣本量大，結果比較穩定3、病例對照研究的侷限性不適於研究暴露比例很低的因素選擇偏倚難以避免暴露與疾病時間先後難以判斷，信息真實性差存在回憶偏倚不能測定暴露與非暴露組疾病的率4、隊列研究的侷限性不適於發病率很低的疾病病因研究 依從性差，易出現失訪偏倚 耗費人力、物力、財力與時間，組織與後 勤工作亦相當艱鉅 研究設計要求更嚴密第四章 隊列研究病因與危險因素研究是流行病學研究的重要任務，病因研究的邏輯順序應該是先有病因存在，然後有疾病發生。 因→果研究對象是加入研究時未患所研究疾病的一羣人，根據是否暴露於所研究的病因或暴露程度而劃分為不同組別（隊列），隨訪觀察不同組別結局。 暴露組的率>未暴露組的率，則可認為暴露與疾病存在聯繫，可能是因果聯繫。一、概念暴露：指接觸過某種物質、具備某種特徵或處於某種狀態。 隊列：有共同經歷或有共同暴露特徵的一羣人。分為固定隊列與動態隊列危險因素：泛指能引起某特定不良結局（outcome），或使其發生的概率增加的因子，包括個人行為、生活方式、環境與遺傳等多方面的因素。二、基本原理根據研究對象是否暴露於某研究因素或其不同水平將研究對象分成暴露組（E）與非暴露組（ē）隨訪一定時間，比較兩組之間所研究結局(outcome)發生率的差異，以分析暴露因素與研究結局之間的關係主要特點：①觀察法；②設立對照；③由因到果，符合時間順序④確證暴露與結局因果關係三、研究目的：①檢驗病因假設； ②評價預防措施效果③研究疾病的自然史； ④新藥的上市後監測四、研究類型：1.前瞻性隊列研究； 2.歷史性隊列研究； 3.雙向性隊列研究1、前瞻性隊列研究研究隊列的確定是現在根據研究對象現在的暴露分組需要隨訪結局在將來某時刻出現優點：①時間順序增強了病因推斷的可信度②直接獲得暴露與結局資料，結果可信③能獲得發病率缺點：①所需樣本量大，花費大，時間長； ②影響可行性前瞻性隊列研究應用條件：①明確地檢驗假設； ②所研究疾病的發生率較高,一般不低於5‰③明確規定暴露因素與結局變量； ④可靠的測量手段⑤足夠的觀察人羣與暴露情況； ⑥能完成隨訪的人羣； ⑦足夠的人、財、物力2、歷史性隊列研究根據研究開始時研究者掌握的有關研究對象在過去某時刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開始時結局已出現優點：①短期內完成資料的收集與分析； ②時間順序仍是由因到果③省時、省力、出結果快缺點：①資料積累時未受到研究者的控制，內容上未必符合要求②需要足夠完整可靠的過去某段時間有關研究對象的暴露與結局的歷史記錄或檔案材料3、雙向性隊列研究研究隊列的確定是過去； 根據研究對象過去某時刻的暴露情況分組；需要隨訪； 部分結局可能已出現五、研究實例：①反應停與先天性畸形； ②吸煙與肺癌； ③人工絕經與乳腺癌六、研究設計與實施（一）確定研究因素1、主要暴露因素： 在描述性研究與病例對照研究的基礎上確定2、可能影響結局的因素： 混雜因素、 人口學特徵等3、暴露測量：性質： 定性(quality) 、 定量(quantity)方法： 訪談、 實驗室檢查、 查閲記錄（二）確定研究結局結局是研究隊列中預期結果事件 發病或死亡、 血清指標、 分子標誌的變化定性或定量一次研究可有多個結局結局的測量：採用國際或國內通用的標準（三）確定研究現場與研究人羣1、研究現場：①有足夠符合條件的研究對象； ②領導重視、羣眾支持③醫療條件較好，交通較便利； ④發病率較高； ⑤有代表性2、研究人羣：①從目標人羣中抽出的具有代表性的人②未患所研究疾病 ③分為暴露人羣與非暴露人羣暴露人羣選擇：①職業人羣； ②特殊暴露人羣； ③一般人羣； ④有組織的人羣團體非暴露人羣選擇：①內對照：一羣研究對象內部②外對照：一羣研究對象外部③總人口對照：整個地區現成的發病或死亡資料④多重對照：兩種或以上的對照形式（四）確定樣本計算樣本量時需考慮的問題：①抽樣方法②暴露組與非暴露組的比例③失訪率影響樣本量的因素：①非暴露人羣或全人羣中所研究疾病的發病率p0②暴露人羣與對照人羣疾病發病率之差P1-P0③第一類錯誤概率α； ④把握度(power)1-β樣本大小的估計：①查表②公式計算（條件：暴露組與對照組樣本含量相等）：兩個發病率的平均； P1：暴露組預期發病率； P0：對照組預期發病率已知p0=0.007，RR=2.5，α=0.05，β=0.1。計算樣本量，根據上述條件，Zα=1.96， Zβ=1.282 ，q0=0.993，p1=p0×RR=0.0175，q1=0.9825代入公式得N=2310，考慮到失訪，實際上每組需擴大10%，即2541人（五）資料的收集與隨訪1、基線資料； 2、隨訪； 3、資料收集1、基線資料：①暴露的資料； ②個體的其他信息2、隨訪：①隨訪對象、內容與方法；②隨訪間隔；③隨訪者④觀察終點（研究對象出現了預期的結果）⑤觀察終止時間（整個研究工作截止的時間）3、資料收集方式①查閲紀錄； ②調查詢問； ③健康或疾病檢查； ④環境監測等4、質量控制①調查員選擇； ②調查員培訓； ③制定調查員手冊； ④監督七、資料的整理與分析（一）資料的基本整理模式?病例非病例合計暴露組aba+b=n1非暴露組cdc+d=n0合計a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t表4-3 隊列研究資料歸納整理表暴露組發病率=a/n1 非暴露組發病率=c/n0（二）人時的計算：①精確法； ②近似法； ③壽命表法（三）率的計算1、累積發病率；2、發病密度； 3、標化死亡比； 4、標化比例死亡比1、累積發病率 CI=觀察期內發病（或死亡）人數/觀察開始時的人口數變化範圍:0~1適用條件:樣本大、人口穩定、整齊的資料報告時必須註明時間長短2、發病密度 ID=觀察期內發病（或死亡）人數/觀察人時變化範圍: 0~∞適用條件:觀察時間長、人口不穩定、存在失訪、資料很整齊3、標化死亡比 變化範圍： 0~∞適用條件：結局事件的發生率低、不宜直接計算率時預期發病（死亡）數的計算：預期發病（死亡）數=全人口某病的發病（死亡）率×觀察人口數SMR的意義：被研究人羣發生（死於）某病的危險性是標準人羣的多少倍SMR=1：研究人羣某病發病（死亡）危險=標準人羣SMR>1：研究人羣某病發病（死亡）危險>標準人 羣，是標準人羣的SMR倍SMR<1：研究人羣某病發病（死亡）危險<標準人羣4、標化比例死亡比 SMPR=實際死亡數/預期死亡數變化範圍：0~∞適用條件：不能得到歷年人口資料、僅有死亡人數、原因、日期與年齡預期死亡數計算：預期死亡數=全人口中某病死亡數×某單位實際全部死亡數/全部死亡數率的顯著性檢驗①U檢驗； ②直接概率法； ③二項分佈檢驗；④泊松分佈檢驗； ⑤2檢驗； ⑥計分檢驗（四）效應的估計1、相對危險度； 2、歸因危險度； 3、歸因危險度百分比4、人羣歸因危險度； 5、人羣歸因危險度百分比； 6、劑量反應關係1、相對危險度Ie:暴露組率 Io：非暴露組率意義：①E發病或死亡的危險是ē的多少倍②RR值↑暴露的效應↑暴露與結局關聯強度↑意義：①吸煙者因肺癌死亡的危險是非吸煙者的10.7倍②吸煙者因心血管疾病死亡的危險是非吸煙者的1.7倍表4-5 RR與關聯強度RR95%CIWoolf法lnRR的95%CI反自然對數即為RR95%CI2.歸因危險度意義：①E與ē 人羣比較，所增加的疾病發生數量②AR值 暴露因素消除後所減少的疾病數量表4-6 RR與AR的區別（1/10萬人年）意義：①RR—吸煙對肺癌的病因學意義較大②AR—戒煙對心血管疾病的預防作用較大，即公共衞生意義較大 3．歸因危險度百分比AR%（病因分值EF）意義:暴露人羣中的發病或死亡歸因於暴露的部分佔全部發病或死亡的百分比4.人羣歸因危險度(population attributable risk, PAR)PAR=It－I0It：總人羣 Io：非暴露組率意義:①暴露人羣與一般人羣比較，所增加的疾病發生率的大小②PAR值 暴露因素消除後所減少的疾病數量5．人羣歸因危險度百分比 PAR%或意義：PAR佔總人羣全部發病（或死亡）的百分比6．劑量反應關係——分析方法：①列出不同暴露水平下的發病率②以最低暴露水平組為對照，計算各暴露水平的RR與危險度差(RD)③必要時，應對率的變化作率的趨勢性檢驗血清膽固醇水平↑患冠心病的RR↑，説明存在劑量效應關係八、偏倚及其控制1、選擇偏倚；2、失訪偏倚；3、信息偏倚；4、混雜偏倚1、選擇偏倚：研究人羣在一些重要因素方面與一般人羣或待研究的總體人羣存在差異，而導致研究結果的偏倚。產生原因選擇對象的方法不當 最初選定參加研究的對象中有人拒絕參加 歷史性隊列研究中部分檔案丟失或記錄不全 志願者隊列 研究開始時未能發現早期病人等控制：預防為主，抽樣方法正確，嚴格按規定標準選擇對象2、失訪偏倚：研究對象因遷移、外出、死於非終點疾病或拒絕繼續參加觀察而退出隊列所引起的偏倚。控制：1）設計：①選擇便於隨訪的人羣；②在計算的研究樣本的基礎上擴大10%2）實施：①加強對隨訪員的管理； ②制定隨訪計劃與監測措施； ③期中分析 3）整理資料：對於有缺項或漏項的對象進行補查3、信息偏倚：在獲取暴露、結局或其他信息時所出現的系統誤差或偏差產生原因：①疾病、暴露標準不明確； ②檢驗儀器不精確、檢驗技術不熟； ③詢問技巧不佳記錄錯誤，造假等控制：①提高臨牀診斷技術、明確各項標準； ②選擇精確穩定的測量方法③事前調準儀器； ④嚴格實驗操作規程⑤同等對待每個研究對象； ⑥培訓調查員，提高技巧，統一標準 4、混雜偏倚：與所研究因素與結果均有聯繫的第三因素在暴露組與對照組的分佈不均衡，混淆了研究因素與結果間的真實聯繫。 控制：1）設計階段：限制研究對象，匹配2）分析階段：分層分析、標準化或多因素分析九、優點與侷限性1、優點①直接獲得暴露組與非暴露組的發病率或死亡率；②直接估計危險度；③符合時間順序，驗證病因的能力較強；④獲得一種暴露與多種結局的關係；⑤收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚；⑥可研究疾病的自然史2、缺點①不適於發病率很低的疾病的病因研究； ②易發生失訪偏倚；③耗時，耗人力、物力、財力； ④設計要求嚴密，資料的收集與分析難度較大；⑤隨訪過程中，已知變量的變化或未知變量的引入增加分析難度