醫療管理自查報告4篇 《優化醫療管理，提升服務質量——醫療機構自查報告》

本文主要介紹醫療機構管理自查報告的相關內容，包括自查的目的、範圍及流程等。通過自查報告的制度建立和實施，可以幫助醫療機構及時發現並解決存在的組織管理問題，保障醫療安全和服務質量，促進醫療事業的健康發展。

第1篇

為貫徹落實區衞計委、區糾風辦《武昌區衞計委關於印發武昌區醫療機構過度醫療專項整治活動實施方案的通知》武昌衞計〔20xx〕11號文件精神，以提高我院醫務人員服務素質，提升醫院整體服務水平，鞏固促進衞生事業全面健康發展，加強行業作風建設。根據專項整治工作通知中的要求，本院積極安排部署，結合我院情況，制定了切實可行的整改措施，紮實開展自查自糾活動，現將情況彙報如下。

（一）加強領導、建全組織。為加強專項整治工作的順利進行，成立了以院長鄭柏雄為組長，（分管專項整治工作）、楊兵為副組長，相關科部主任為成員的專項整治工作領導小組，負責組織、協調、督導、檢查、整改等各項工作。4月11日組織召開了全院職工動員大會，使全院職工認識到開展此項工作的重要性，從而保證各項工作落到實處。

（二）加強宣傳教育、嚴肅行業紀律。專項整治工作領導小組明確分工，緊緊圍繞工作重點，嚴格執行紀律，定期開展了督導檢查，醫院公開向社會服務承諾書，堅決不過度醫療，不過度檢查和亂收費等情況發生。設立專項整治投訴電話1部、發滿意度調查意見表30餘份、在門診大廳電子顯示屏滾動播出等多種方式接受社會監督，針對發現的問題，進行嚴格追究相關科室和直接責任人的責任，全面促進了醫德醫風建設根本好轉。

全院8個科室共計20份歸檔病歷，按照“方案”治理要求，設計了檢查項目表，統一檢查內容和標準，由醫務科和護理部牽頭，組織部分科室主任進行逐一檢查。抽查結果顯示：未發現過度檢查、重複檢查、用高價藥、濫用抗生素、延長療程或住院時間等違規情況。針對本院的藥品、醫療設備、醫用材料、化驗試劑、疫苗等採購，全面進行了清理核查，沒有發現以各種名義收受回扣、提成、紅包和其他不正當利益；有醫療行為服務的科室和醫務人員個人沒有接受患者及家屬的紅包、吃請或饋贈等現象發生。存在問題：診斷欠完整、病程記錄簡單，少數醫務人員服務意識淡薄，對待病人態度生硬，影響了本院整體形象。

（一）加強教育引導、強化服務理念。開展法律法規、紀律警示、職業道德教育培訓，增強幹部職工自覺抵制不正之風意識，築牢思想道德和法紀防線。

（二）加強制度建設、建立長效機制。堅持每週例會制度，定期開展業務培訓，引導醫務人員合理診斷、合理治療、合理用藥，經常性開展處方點評工作，對於不合格處方，及時提出指導意見及改正措施。

（三）加強監督檢查、嚴肅工作紀律。針對患者反映的問題，及時進行核實調查情況屬實的，嚴格按照醫院管理制度和績效考核方案規定追究相關責任人責任，並與年度考核、評先、評優、聘用相聯繫，情節嚴重的，影響較大的，按照有關規定從重處理。

（四）堅持嚴格國家物價政策，規範收費項目、標準，杜絕在醫療服務中自立項目、分解收費項目、重複計費等問題。

第2篇

根據“惠州市加強醫療安全管理和風險防範專項整頓工作方案的通知”精神要求，我院領導高度重視，成立專項整頓工作領導小組，參照《醫療質量管理辦法》對我院的醫療質量和成在的安全隱患進行了認真檢查，現就自查結果及整改措施彙報如下：

(一)我院有健全的安全管理體系，建立了院科兩級責任制，職責明確，責任到人。制定了與醫療安全質量相關的各項醫療管理職責制度。建立了每月定期召開科主任醫療安全質量管理例會、每季度定期召開中層幹部醫療安全質量管理例會，醫療安全質量管理由科室自查和醫院醫療質量管理委員會檢查相接合。醫院醫療質量管理委員會定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鈎，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

(二)加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

通過召開大會和領導下科室參加晨會及建立醫院微信平台的形式，對全員進行醫療質量安全教育，並與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束後，院質量控制科及時召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題，找出核心問題和整改措施，然後召開科長、護士長、業務骨幹會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初制定的院內醫學繼續教育培訓考核計劃，定期進行“三基三嚴”培訓考核，參考率、合格率務達95%以上。

(三)健立了“傳染病管理小組”、“藥事委員會”、“院內感染管理小組”、“抗菌藥品分級管理制度”和“突發事件的應急預案”，並配備有兼職傳染病、藥品不良反應及死亡病例的網絡直報人員。並建立了“不良事件採集制度”和“醫療糾紛防範和處理制度”。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素應用時間過長。

1、病程記錄中陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未籤知情同意書。

(一)進一步加強醫療質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

進一步加強對醫務人員胡醫療質量安全教育，增強安全意識，提高醫療質量。加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓，認真組織學習《醫療質量管理辦法》。

(二)進一步加強監督檢查力度，確保各項制度胡落實，特別是核心制度的落實。

1、進一步加強監督檢查力度，確保各項制度，特別是核心制度的落實。

2、加強三基訓練與考核，提高醫務人員的技術水平。

(三)進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

根據衞生部《醫務人員醫德規範及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育，提高醫務人員的服務水平和責任心，構建和諧的醫患關係。

第3篇

按照市食品藥品監督管理局的指示和條例規定，在院領導的組織下重點就全院醫療器械、設備進行了全面檢查，現將具體情況彙報如下：

配備醫療器械質量管理人員，從事醫療器械質量管理工作人員具備醫療器械相關專業知識，熟悉相關法規，能夠履行醫療器械質量管理職責，有效承擔本我院醫療器械的質量管理責任，指導、監督並對質量管理制度的執行情況進行檢查、糾正和持續改進，收集與醫療器械使用質量相關的法律、法規以及產品質量信息等，實施動態管理，並建立檔案，督促相關部門和崗位人員執行醫療器械的法規、規章，審核醫療器械供貨者及醫療器械產品的合法資質，負責醫療器械的驗收、採購及維護維修，檢查醫療器械的質量情況，監督處理不合格醫療器械，組織調查、處理醫療器械質量投訴和質量事故，組織開展醫療器械不良事件監測及報告工作，建立覆蓋質量管理全過程的使用質量管理制度。

為保證購進醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫療器械進入，我院建立了《醫學裝備採購、驗收、入庫管理制度》、《大型設備招標採購制度》以及《醫學裝備檔案管理制度》，按照《醫療器械使用質量監督管理辦法》的規定，重新整理了我院的採購驗收記錄，和醫療器械相關資質的檔案，並登陸國家食品藥品監督管理局網站對醫療器械的註冊證號進行核實，杜絕無證購入、假證購入、無合格證明購入、進口醫療器械無中文説明書、中文標示、中文標籤的購入、過期使用，保證醫療器械安全、合法使用。

為保證在庫儲存醫療器械的質量，我院對材料庫庫房，檢驗科庫房以及各科庫房進行了檢查，包括儲存的温度、濕度和周圍環境是否符合在庫醫療器械的儲存條件。我們還組織專門人員做好醫療器械日常維護工作。

植入性醫療器械屬於高風險醫療器械，為了保證人民羣眾使用植入類器械安全、有效性，本院特制訂了《植入性醫療器械購進管理制度》。對購進的醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出嚴格的規定，對植入性醫療器械所提交的一系列資質，按照相關法律法規的規定進行嚴格的審核審驗。加強植入性醫療器械的信息管理，建立健全植入性醫療器械採購、入庫、出庫、使用、報廢等審查制度，詳細記錄產品信息，所有信息歸入患者的病例檔案進行管理。

加強不合格醫療器械的管理，防止不合格醫療器械進入臨牀，我院特制定了《醫療器械不良事件報告制度》。如有醫療器械不良事件發生，應查清事發地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，並做好記錄，迅速上報醫療器械監督管理部門。

為了使醫療設備處於安全使用狀態，以及符合技術要求標準，我院制定了《醫療設備保養與維修制度》，按照規定製作了《醫療器械維修維護保養記錄》，對設備的故障原因、需要更換的配件，維修後的狀態都有記錄。我院還對急救類醫療設備做了《急救、生命支持類醫療設備檢查記錄》，要求各科室每天做好急救類設備的檢查工作，保證設備處於待用狀態。

經過這一段時間的自查自糾，我院的醫療器械管理變得更加正規化，但是從中也存有一些問題，例如：庫房過期、不合格的醫療器械不能及時銷燬，庫房的分類、分區擺放不合理，還有未對從事醫療器械維護維修的技術人員開展培訓考核工作。

切實加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫療器械安全事件的發生，保證廣大患者的使用醫療器械安全，今後我們打算：

1、進一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院醫療器械安全責任意識。

2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查醫療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，定期對從事醫療器械維護維修的技術人員開展培訓考核工作，提高服務水平。

3、繼續與上級部門積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得的成果，共同營造醫療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。

第4篇

1、醫院能認真加強醫療核心制度的學習和教育，並將核心制度印發至每個醫務人員手中，不斷學習不斷強化，使員工對核心制度的知曉率和重要性認識大大提高。

2、強化員工責任意識。建立健全落實核心制度的各項措施。醫院制定了一系列落實制度的文件，並且為了提高臨牀科室的實際工作的質量水平，建立了科室工作台賬（即“八大本”），醫院定期檢查和考核，以在實踐中起到有力的督促落實作用。

3、聯繫臨牀醫療工作的實際，在實踐中強化制度。醫務科長期堅持把醫療核心制度的貫徹執行作為保證醫療質量和醫療安全的保障。堅持制度化、日常化堅持深入一線，以參加臨牀科室早交班會、查房、及疑難病例討論等形式，檢查瞭解臨牀科和醫務人員對核心制度的掌握和執行情況。對發現的問題和不足及時糾正，使醫療工作中缺點和不足得到及時整改。

1、醫療核心制度的落實不到位，人人知曉率不達標。

2、醫療核心制度落實方面存在薄弱環節，應積極加強科室內涵建設。

3、會診質量不高，不能完全滿足邀請科室及患者的需求。

1、建立健全質量控制機制，完善質量委員會組織，定期召開質量會議；實行院科兩級管理，逐級落實質量管理工作，進行定期質量考核，並將考核情況及檢查發現問題積極反饋，限期整改落實。

2、在病歷質量方面，實行分級質控，注重三級醫師查房等重點環節的質控，基本做到“三對照三分析”。三對照：輔助檢查、病情記錄及醫囑；三分析：診斷分析、治療分析及療效分析。

3、門診醫療質量方面，規範醫療文書（門診日誌、門診病歷、申請單、處方）的書寫。門急診服務方面，完善相關的規章制度，實行“24小時不間斷服務”，並結合我院情況優化就診流程和相應的措施。

4、抗菌藥物的合理使用方面做到“每月一統計一分析”，規範抗菌藥物使用的科學性、合理性，加強藥敏實驗的應用力度，及時督導檢查抗菌藥物的使用情況，將檢查情況及時反饋，並對抗菌藥物使用過程中的不良情況“雙十”進行通報批評。

5、認真貫徹執行醫療技術管理制度，並逐步完善分級管理制度及我院的第一類醫療技術目錄，對手術醫生進行准入管控，做好醫療技術人員檔案的動態管理。

6、完善手術安全核查制度，實行新版的手術安全核查表，進行三核查三簽名，保障手術安全，對醫療安全方面起到防範作用。

7、在臨牀路徑方面，結合我院特點，開展計劃性剖宮產、胎膜早破、新生兒黃疸等病種的臨牀路徑，強化相關的制度的管理，並每月進行統計分析。

1、對醫療質量管理中發現的問題，解決問題的深度不夠，改進效果不理想。

3、門診醫療文書書寫的規範性方面有待進一步提高。

1、完善醫療安全相關的規章制度，修訂應急預案、相應的處理措施及流程。

2、加強對員工的安全教育，做好醫療不良事件報告、重大醫療過失行為醫療事故防範預案和處理程序的培訓和教育。

3、督導落實危急值報告制度及流程的執行，完善危急值管理，並對發生的危急值要求規範處理。