關於索賠申請書範文三篇

　　現今社會公眾的追求意識不斷提升，申請書與我們的生活息息相關，請注意不同種類的申請書有着不同的格式。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?以下是本站小編整理的索賠申請書範文三篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

索賠申請書 篇1

　　案件登錄號：

　　申請事項

　　住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

　　被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

　　身份證號碼 ____________________________單位名稱職業____________________________

　　事故經過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　事故日期_____________________________________________________________________________________

　　原因_________________________________________________________________________________________

　　地點__________________________________

　　現狀__________________________________

　　事故是否已通知本公司 □ 是 請註明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故經過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________

　　事故是否報公安/交警/勞動或衞生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

　　事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

　　目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

　　若是，請具體説明：___________________________________________________________________________________________________________

　　申請人姓名_________________

　　聯繫電話_________________

　　與被保險人關係_________________

　　□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監護人

　　理賠通知送達地址___________________________________________________

　　郵編_________________

　　如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委託 (單位/個人) 3、自領

　　開户銀行_________________

　　户名(限申請者本人)_________________

　　帳號__________________________________

　　鄭重聲明：

　　1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

　　2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

　　3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的後果;

　　4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

　　申請人簽字：

　　年 月 日

　　年 月 日

索賠申請書 篇2

　　申請人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號：123456789123456789

　　住址：某某某市某某某社區某組某某號

　　電話：123456789

　　被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:某某

　　某年某月某日

索賠申請書 篇3

　　工程名稱：

　　致：(監理單位)

　　根據施工合同條款條的規定，由於________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批准。

　　索賠的詳細理由及經過：

　　索賠金額的計算：

　　附：證明材料

　　承包單位(章)__________

　　項目經理_____________

　　日期_____________