無事故申請書精選6篇
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無事故申請書篇1
_______________年_______________月_______________日下午,申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至_______________月_______________日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，並將病情告知病人。至_______________月_______________日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病牀2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______________月_______________日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，並非死在自己的病牀上，而是死在離自己病牀2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前説是“肺血栓”，過後又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。
此致
_______________區衞生??
申請人;_______________
_______________年_______________月_______________日
無事故申請書篇2
申請人：xxx
被申請人：xxx
法定代表人：xxx
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的`醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。
事實和理由
申請人於20xx年xx月xx日入住被申請人婦產科分娩，於xx日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，並安全返回病房，嬰兒於1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產極低體重兒。
2、新生兒肺透明膜病。
鑑於嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫護人員告知後，申請人當即簽字同意被申請人採取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒説，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒後，由於被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以後；二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時並未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低温保存的水劑，申請人所領的藥品為常温狀態下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是説，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到xx市人民醫院後，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生後需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處於低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑑定申請，請求貴局依法給予鑑定。
此致
xx市衞生??
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
無事故申請書篇3
申 請 人：
申請事項：請求對xxx**號交通事故認定書做出複核，並對該事故書中形成的原因及當事人責任作出同等責任的認定。
申請人在提出本複核之前已認識到交通事故給對方當事人及家屬和本人帶來的嚴重傷害，對受害人的家屬在事故認定書做出之前，按照城鎮户籍標準給予了充分的賠償，包括精神損害在內的賠償共計xxx*萬元人民幣；申請人也深刻認識到離開事故現場，未及時向公安機關報案的錯誤性。現本着實事求是的態度提出請求和理由：
一、 對方當事人的過錯認定不全面，導致未充分減輕申請人的責任，其原因是未充分遵照《道路交通安全法》中的路權原則。
?道路交通安全法實施條例》第42條第4款規定，發生交通事故後當事人逃逸的，逃逸的當事人承擔全部責任。但是，有證據證明對方當事人也有過錯的，可以減輕責任。當事人故意破壞、偽造現場、毀滅證據的，承擔全部責任。xxx*號交通事故認定書（以下簡稱認定書）中對基本事實的描述是，“受害人在機動車道內玩耍……”，而在交通事故形成原因及當事人責任中的陳述是：“受害人在機動車道上通行，未有監護人帶領，違反了《道路交通安全法》第64條第1款之規定，。。。。。”而依照我國《道路交通安全法》及《實施條例》等相關規定，受害人在機動車道路內玩耍和通行分別是兩種不同性質的違法行為，《道路交通安全法實施條例》第74條規定，行人不得有下列行為：……在車行道內坐、卧、停留、嬉鬧，《道路交通安全法》第61條規定，行人應當在人行道內行走，第64條第1款規定，學前兒童以及不能辯認、不能控制自己行為的精神病患者、智力障礙者，在道路上通行，應當由其監護人、監護人委託的人或者對其負有管理、保護責任的人帶領。認定書僅認定了受害人(患有腦癱後遺症)違反了《道路交通安全法》第64條第1款之規定，似乎只有受害人的監護人是有過錯的，而忽視和遺漏了受害人行為的種種違法性和由此產生的事故中過錯。
因此，申請人認為對方當事人作為事故當事人一方的行為，在發生交通事故起主要作用以及受害人的過錯嚴重程度認定不全面，並且未區分一般過錯與嚴重過錯之間的基本界限是導致未充分減輕申請人的責任對主要原因，也是該認定書對責任劃分不當的主要原因。
二、 申請人駛離事故現場的行為，不影響在發生該起交通事故中所起的作用;與對方當事人過錯的嚴重程度二者之間沒有聯繫。
根據《公安部交通事故處理程序的規定》，公安機關做出事故認定書應當根據該規定第45條，當事人的行為對發生交通事故所起的作用以及過錯嚴重是確定當事人責任的標準。申請人離開事故現場，是嚴重的過錯，但沒有導致作出事故認定書的公安部門查證交通事故，包括對方當事人在事故中的過錯，和受害人過錯的相關證據收集。同時可以印證的是受害人的過錯與申請人離開現場之間沒有因果關係，申請人認為，受害人在機動車道內玩耍、通行未有監護人帶領，在形成交通事故中起主要作用，是形成事故的主要原因，過錯的嚴重程度與申請人的相當，參照《北京市道路交通事故當事人責任確定標準（試行）》8。1。4條同為嚴重過錯行為（a類行為），確定雙方為同等責任。
三、 交通事故處理程序有誤。依據公安部《交通事故處理程序規定》第26條，交通警察調查事故現場時應當全面及時收集有關證據，而經申請人瞭解公安機關並未蒐集發生交通事故時的現場監控錄像。同時公安機關交通管理部門對事故車輛在檢驗、鑑定完成後五日內未通知當事人領取事故車輛和機動車行駛證，致使申請人無法及時對鑑定文書xxxxxx號做出與肇事車輛比對核實，致使從程序上影響了對鑑定文書自收到三日內提出重新鑑定申請的權利的行使（《交通事故處理程序規定》第44條）。對事故車輛的檢驗報告申請人至今未收到。事故認定書未按規定程序送達。《交通事故處理程序規定》第46條，事故認定書應當分別送達當事人，xxx號交通事故認定書未送達本人。
綜上，申請人請求上級公安機關交通管理部門對申請人依據客觀事實和相關規定提出的複核請求予以審查，結合申請人的主動投案自首情節和受害人之監護人向作出事故認定書的機關提出書面請求對申請人的從輕處理的意見，將認定書中的主次責任糾正為同等責任。
申請人： 年 月 日
無事故申請書篇4
申請人：xxxx信，男，現年xx歲。住址：xxxxxx號。身份證號碼：xxxxxx。聯繫電話：xxxx
被申請人：xxxx人民醫院
申請事項：
一、請求對南康市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑑定。
二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑑定。
事實和理由：
申請人之妻朱啟英因突發失語、左側肢體功能障礙4小時於20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。
診療經過：經過26天住院治療，於20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院後，病情並未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經諮詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑑定。
此致
敬禮！
申請人：xxxx
20xx年xx月xx日
無事故申請書篇5
申請人：張xx，男，________年____月1____日生，漢族，住xx省xx市xx區xx路1xx號院xx號樓xx號。
申請事項：申請人因不服xx市公安局交通警察五大隊交通事故認定書(第0xxxxxxx號)，特申請複核
事實理由如下：
一、事故認定書認定事實不清。
事故認定書載明：李應寬駕駛的普通二輪摩托車摔倒，在摔倒過程中，李應寬被摔倒在王文富駕駛的無牌壓路機下，王文富駕駛壓路機在停機過程中，壓路機滾筒將李應寬壓死，因此壓路機不是制動向前慣性滑動致李應寬身亡，而是向後倒退壓死摔在壓路機滾筒後李應寬的。因此該事故的發生應當是駕駛人員臨場慌亂，採取措施不當導致的死亡後果。同時根據您大隊查明事實是：兩機動車沒有相撞。因此申請人懇請責任事故認定法定機關重新準確認定事故原因及責任。
二、事故認定書對事故形成原因認定事實不準。
交通事故現場圖記錄的是：李應寬駕駛的摩托車是由北向東行使，距南側路邊1.7米處制動滑印跡長15.8米。可見李應寬在向北行駛過程中發現與其行駛方向對面有壓路機後，就採取了安全防範措施向東行使迴避與其行駛方向迎面而來，向南行駛的壓路機，並緊急制動。因此李應寬並非遇緊急情況不按操作規範安全駕駛。同時，李應寬駕駛摩托車時速為多少，超限速多少事故認定書在沒有體現的情況下，就認定李應寬沒有遵守《道路交通安全法》第四十二條第一款和第二十二條第一款的規定，是認定事實不準。
三、由於認定事實不清和不準，因此事故認定書適用法律錯誤，以致判明責任不準。
?道路交通安全法》第三十二條第二款的規定：施工作業單位應當在經批准的路段和時間內施工作業，並在距離施工作業地點來車方向安全距離處設置明顯的安全警示標誌，採取防護措施;﹍﹍;《道路交通安全法實施條例》第三十五條規定：道路養護施工單位在道路上進行養護、維修時，應當按照規定設置規範的安全警示標誌和安全防護設施。道路養護施工作業車輛、機械應當安裝警燈，﹍作業時應當開啟示警燈和危險報警閃光燈﹍﹍;
第三十六條規定：道路或交通設施養護部門、管理部門應當在急彎、陡坡、臨崖、臨水等危險路段，按照國家標準設置警告標誌和安全防護設施。正是由於施工單位沒有嚴格遵守法律、法規的命令性規定，沒有在距離施工作業地點來車方向安全距離處設置明顯的安全警示標誌和安全防護設施，才使得李應寬發現問題後採取向東迴避行使並採取緊急制動措施後，仍無法避免悲劇的發生。因此申請人懇請交警部門對人命關天的事故重新複核，以準確認定事故責任。
此致
xx市公安局交通警察支隊
申請人：_________
日期：_________年____月____日
無事故申請書篇6
申請人 ：
性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯繫電話：
被申請人：
地址： 聯繫電話：
法定代表人： 職務：醫院院長 聯繫電話：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定
事實和理由
xx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。xx年xx月xx日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。xx年xx月xx日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。xx年xx月xx日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一，xx年xx月xx日，申請人被推進手術枱，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大於3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分説明了是被申請人的過失行為所致。
二，xx年xx月xx日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脱離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。
此致
