動物麻醉手術協議書

篇四：動物麻醉手術協議書

龍川動物醫院

動物麻醉、手術協議書

醫方：龍川動物醫院 聯繫電話：13750230508 以下稱為甲方

患方：寵物主人 聯繫方式 聯繫地址： 身份證號碼 以下稱為乙方。

寵物品種 寵物名 體重 性別 毛色

年齡 免疫情況

以往病史

由於乙方的寵物所患 病症（系初診結論），根

據治療需要，要進行 手術治療，根據乙方要求及甲方

治療過程需要，雙方作如下約定：

一、由於該手術的複雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結構的特殊性，

手術過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術的風險。

二、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實

回答或隱瞞而造成手術失敗的，則由乙方承擔全部責任。

三、該手術預計需要各項醫療費人民幣 元，該款應當在術前付清。

四、甲方按正常醫療規範履行醫生的職責。

五、由於該手術需要對寵物進行全麻，但由於全麻的複雜性及不穩定性，不能完全

保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。

六、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。

七、如果最終手術費用結算大於預付金，則乙方應當及時付清，否則，甲方有留置

該寵物5天。如在五天後仍不能結清費用，則甲方將有權進行將該寵物進行轉讓、

出售等處理。

八、如因寵物在手術過程中或術後，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任。

九、以上各項都有可能發生，但不是一定發生。如果發生，對於您的狗狗或者貓咪

可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療（或者經主人要求對其進行

相應的手術），所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上

風險！同意手術請您簽字！本協議雙方簽字後生效。

備註：

甲方 乙方

年 月 日 年 月 日