2022年醫院血液透析應急預案及流程
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應急預案是各類突發事故的應急基礎。應急預案確定了應急救援的範圍和體系,使應急管理不在無據可依,無章可循。接下來是本站小編為大家整理的2022年醫院血液透析應急預案及流程，希望對你有所幫助。
一、透析中發生低血壓或休克的應急預案
是指透析中收縮壓下降＞20mmHg 或平均動脈壓降低10mmHg 以上，並有低血壓症狀。
臨牀表現：少部分病人可表現為無症狀性低血壓，但大多數病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發黑、噁心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識喪失，冠心病者可誘發心律失常及心絞痛。
其處理程序如下：
1. 緊急處理：對有症狀的透析中低血壓應立即採取措施處理。
1) 採取頭低位。
2) 停止超濾。
3) 補充生理鹽水100-300ml，或20%甘露醇、50%高滲糖、或白蛋白溶液等。
4) 上述處理後，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監測血壓變化；如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，並立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上述處理後血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療，並停止血透，必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常採用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。如臨牀治療中開始先進行單純超濾，然後再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然後再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。
2. 積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以後預防提供依據。常見原因有：
1) 容量相關性因素：包括超濾速度過快（0.35ml·Kg-1·min-1）、設定的幹體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。
2) 血管收縮功能障礙：包括透析液温度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經功能障礙（如糖尿病神經病變患者）及採用醋酸鹽透析者。
3) 心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。
4) 其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。
3. 預防
1) 應用帶超濾控制系統的血透機。
2) 對於容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估幹體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長3min）等。
3) 對初次血透、年老體弱病人，可選用生物相容性好的小面積透析器、適當預充，血透應緩慢進行，血流量由小到大逐步增加，脱水不宜過多、過快。
4) 與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析後用藥；避免透析中進食；採用低温透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，採用碳酸氫鹽透析液進行透析。
5) 心臟因素導致的應積極治療原發病及可能的誘因。
6) 有條件時可應用容量監測裝置對患者進行透析中血容量監測，避免超濾速度過快。
7) 如透析中低血壓反覆出現，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如採用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。
二、透析中出現血壓升高應急預案
血壓輕度升高者可，沒有自覺症狀，如果血壓大於160/100mmHg，患者往往主訴頭痛，難以忍受時會出現焦躁不安。
其處理程序如下：
1. 緊急處理：對有症狀的高血壓應立即採取措施處理。
1) 適當降低透析液鈉濃度。
2) 根據病情應用降壓藥物，以速效降壓藥為主。
2. 尋找透析中高血壓發生原因，針對病因治療。常見原因有：
1) 由於患者對疾病認識不足而產生緊張的情緒，導致交感神經興奮；
2) 失衡綜合症、硬水綜合症；
3) 水分超濾不足，每次透析結束沒有達到目標體重；
4) 降壓藥在透析過程中被透出；
5) 腎素依賴型高血壓；
6) 透析時腎上腺皮質激素分泌過多。
3. 防治措施：
1) 嚴格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長控制在1kg/d以內，鹽的攝入量應小於2g/d，同時進行充分透析；
2) 藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴張劑等；
3) 加強宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時測量血壓，按時服用藥物；同時注意休息，戒煙戒酒；
4) 改變透析方式，對特別嚴重者應中止透析。
三、透析中發生心力衰竭的應急預案
典型急性左心衰竭的表現為夜間陣發性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平卧、心率加快，患者面色青紫、口脣發紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區可聞及奔馬率，雙肺有濕羅音。
1. 緊急處理：
1) 協助患者取半卧位或坐位，兩腿下垂，以減少迴心血量，注意防止墜牀；向患者做好解釋工作，使患者安靜下來，以減輕心臟負擔，降低心肌耗氧量
2) 高流量吸氧，必要時給予20~30%酒精濕化；
3) 給予單純超濾，排除體內過多水分，控制血流量為150~200ml/min；
4) 根據病情給予強心劑和血管擴張藥。
2. 尋找心力衰竭的原因，為緊急處理及以後預防提供依據。
1) 動靜脈流量過大；
2) 醋酸鹽透析液對心血管產生不良影響；
3) 飲食中水、鈉控制不嚴，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足未達到幹體重或透析液中鈉濃度過高；
4) 透析不充分；低蛋白血癥；透析低氧血癥；
5) 大量、快速輸液、輸血使循環血量增加過快；
6) 合併心臟器質性病變或有嚴重的貧血。
3. 防治措施：
1) 低蛋白血癥患者，在透析中可給予補充白蛋白，保證充分的超濾水分；
2) 積極糾正貧血；
3) 注意透析中適當調整透析液濃度；
4) 積極控制體重增長，隨時調整幹體重；
5) 透析過程中需要大量輸液或輸血，則應注意控制總量或增加透析次數；
6) 使用碳酸鹽透析液。
四、透析器反應的應急預案
既往又名“首次使用綜合徵”，但也見於透析器複用患者。臨牀分為兩類：A 型反應（過敏反應型）和B 型反應。其防治程序分別如下。
A 型透析器反應 主要發病機制為快速的變態反應，常於透析開始後5min 內發生，少數遲至透析開始後30min。發病率不到5 次/10000 透析例次。依據反應輕重可表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A 型透析器反應，應立即採取處理措施，並尋找原因，採取預防措施，避免以後再次發生。
1. 緊急處理
1) 立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。
2) 予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。
3) 如出現呼吸循環障礙，立即予心臟呼吸支持治療。
2. 明確病因 主要是患者對與血液接觸的體外循環管路、透析膜等物質發生變態反應所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環氧乙烷）、透析器複用的消毒液、透析液手污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）應用者，也易出現A 型反應。
3. 預防措施依據可能的誘因，採取相應措施。
1）透析前充分沖洗透析器和管路。
2）選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。
3）進行透析器複用。
4）對於高危人羣可於透前應用抗組胺藥物，並停用ACEI。
B 型透析器反應常於透析開始後20～60min 出現，發病率為3～5 次/100透析例次。其發作程度常較輕，多表現為胸痛和背痛。其診療過程如下。
1. 明確病情透析中出現胸痛和背痛，首先應排除心臟等器質性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除後考慮B 型透析器反應，則應尋找可能的誘因。B 型反應多認為是補體激活所致，與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。
2. 處理B 型透析器反應多較輕，予鼻導管吸氧及對症處理即可，常不需終止透析。
3. 預防採用透析器複用及選擇生物相容性好的透析器可預防部分B 型透析器反應。
五、失衡綜合症的應急預案
是指發生於透析中或透析後早期，以腦電圖異常及全身和神經系統症狀為特徵的一組病症，輕者可表現為頭痛、噁心、嘔吐及躁動，重者出現抽搐、意識障礙甚至昏迷。
1. 病因 發病機制是由於血液透析快速清除溶質，導致患者血液溶質濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉移，從而引起顱內壓增高、顱內pH 改變；存在腦缺氧；低鈉透析和無糖透析，患者產生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質濃度差。失衡綜合徵可以發生在任何一次透析過程中，但多見於首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。
2. 治療
1) 輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質清除，減輕血漿滲透壓和pH 過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，並予相應對症處理。如經上述處理仍無緩解，則提前終止透析。
2) 重者（出現抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，並作出鑑別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之後根據治療反應予其它相應處理。透析失衡綜合徵引起的昏迷一般於24 小時內好轉。
3. 預防針對高危人羣採取預防措施，是避免發生透析失衡綜合症的關鍵。
1) 首次透析患者：避免短時間內快速清除大量溶質。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內。建議採用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2~3 小時內）、應用小面積透析器析器等。
2) 維持性透析患者：採用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合徵的發生率。規律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有益。
六、深靜脈留置導管感染的應急預案
1. 發生原因 患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮膚或鼻腔帶菌、導管保留時間較長、操作頻率較多等極易發生感染。
2. 局部感染的臨牀表現及處理 臨牀表現：導管出口處紅腫、疼痛甚至有膿性分泌物。處理：
1) 用醫用汽油棉塊擦去周圍膠布痕跡（詢問有無汽油過敏史），再用清水紗布擦去汽油。
2) 插管切口及逢線處嚴格消毒（注意逢線處消毒不可用碘酒，因其腐蝕性比較大），如有血痂用碘伏棉塊濕敷半小時後剝去血痂。
3) 消毒後在切口及縫線處放一注滿慶大黴素的棉塊或局部塗泰利必妥、環丙沙星軟膏等，用無菌紗布包紮。
4) 每日按上述方法消毒處理一次。
5) 選用適宜抗生素治療兩週，若出現全身感染的徵兆，白細胞增多或體温超過38℃或從導管流出膿性分泌物，感染持續存在，及最初抗生素治療後再次感染，都必須拔管。
3. 全身感染的臨牀表現及處理 臨牀表現：多發生在透析開始1小時左右，患者出現畏寒、全身顫抖隨之發熱，嚴重者可發展為心內膜炎及骨髓炎，須與致熱源反應相鑑別。處理：
1) 留取血培養做細菌學檢查及藥敏。
2) 根據檢測結果給予相應的抗菌素治療，全身抗感染治療至少兩週。3、透析結束後用抗生素及純肝素封管，根據管腔容積各佔50%，搖晃均勻後正壓封管。
3) 如果感染不能控制應拔掉深靜脈導管。
4. 預防措施
1) 經常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應，並及時處理。
2) 活動和睡眠時避免壓迫導管以防血管壁損傷。
3) 頸內靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口處發生感染。
4) 股靜脈置管的患者下肢不得彎曲90°，不得過多起牀活動，保持局部清潔乾燥，防止傷口污染。
5) 用肝素鹽水封管時，嚴格執行無菌操作（肝素冒要一次性使用）。
6) 插管部位應每日消毒換藥，必要時隨時更換敷料。
7) 避免臨時深靜脈插管保留時間超過1個月，對於永久性插管，應選用帶袖套的靜脈導管。
七、長期留置導管功能不良的應急預案
長期留置導管功能不良表現為導管內血栓形成及導管周圍纖維蛋白殼形成。
1. 導管內血栓形成
1) 原因：患者高凝狀態、封管肝素用量不足或血液返流入導管腔內所致。
2) 血栓形成的表現：當血管內有血栓形成時，用空針用力抽吸而無血液流出。
3) 血栓溶解方法：尿激酶封管法，根據管腔容積配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬u溶於生理鹽水3、5ml中，用兩支5ml注射器分別抽吸尿激酶鹽水1、6ml，每支含尿激酶12、5萬u，，分別插入靜脈管腔及動脈管腔用力抽吸，緩慢放手，如有阻力不可向管腔內推注，如此反覆多次，使尿激酶緩慢進入管腔保留1~2小時，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，然後用純肝素封管保留至下次常規透析。
2. 導管周圍纖維蛋白鞘形成
1) 原因：導管長期在靜脈內留置，血液中的纖維蛋白逐漸沉積在導管周圍，形成一層包裹在導管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘，該纖維蛋白鞘充當了閥門作用，在血泵抽吸作用下，被吸附於導管口處，影響血液引出。
2) 臨牀表現：將鹽水導管內注入容易但抽出很困難。
3) 溶解纖維蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前擰開導管口，用注射器用力抽盡管腔內的肝素溶液。配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬u溶於生理鹽水200 ml中，每支導管滴注100 ml（含尿激酶12、5萬u，），滴速10~15滴∕min，時間1、5~2、5h。滴注完畢後採用無肝素透析，使患者血液中未代謝的尿激酶彌散到透析液中，排到體外，防止患者出血。使用尿激酶滴注法前後應監測患者PT、APTT。
4) 如果溶栓失敗應拔管或通過引導導絲進行更換新導管。
3. 預防措施
1) 在透析後用無菌注射器分別向雙腔導管中注入生理鹽水20~40ml以衝淨導管內血液，防止殘留。
2) 用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0、1~0、2ml，一邊推一邊關閉導管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導管內發生凝血。
