全市鄉鎮公立衞生院、社區衞生服務中心管理制度
第一章 醫療規章制度
第一節 共同制度
一、 請示報告制度
凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關部門及領導請示報告：
1、意外災害急救，接收大批創傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救危重傷病員等。
2、凡為傷病員施行重大手術，首次開展重要的新業務、新技術等。
3、門診部或病房發現國家規定管理的傳染病。
4、發生醫療事故、醫療糾紛或嚴重醫療、護理差錯，貴重醫療器材損壞或被盜，貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質、失效等。
5、收治公安部門正在審查的病員。
6、收治有自殺傾向的傷病員。
7、與社會上發生衝突時。
8、需要重大的經濟開支時。
二、醫師值班交接班制度
1、值班人員必須堅守崗位履行職責，保證診療工作正常地進行。
2、每日下班前，值班醫師接受各級醫師交班的醫療工作，交接班時應巡視病室，瞭解新收、手術及危重病員情況，做好牀前交接班。
3、各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿並交班。值班醫生對危重病員所採取的檢查、治療措施，應做好病程記錄並扼要記入交班本。
4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷並給予必要的醫療處置。
5、值班醫生遇有疑難問題應逐級請示上級醫師處理。
6、值班醫師不得擅自離崗，護理人員要求診視病人時，必須立即前往。
7、值班醫生在晨會上報告病員情況，新收、手術及危重病員須在牀旁交班。
三、院總值班制度
1、院總值班由院領導和職能科室相關人員參加，負責處理非辦公時間內的醫療、行政和臨時事宜。及時傳達上級指示、處理緊急事宜。
2、負責檢查科室值班人員在崗情況，對重要部門、科室要到場檢查，瞭解情況，做到心中有數。
3、值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領導請示報告，根據領導意見負責組織處理。
4、總值班人員，按時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。
5、值班人員根據需要有權組織人員，集中力量解決臨時發生問題，有權調動醫院機動車輛。
6、值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。
7、每天交班前，清掃值班室內衞生、認真做好室內物品交接。
四、消毒隔離制度
1、醫護人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴格執行無菌操作規程，以防止院內交叉感染。
2、各科室均要有嚴格的消毒隔離制度，並應遵照執行，科主任與護士長做好檢查、監督工作。
3、門診或普通病房發現法定傳染病病人或可疑病人應立即上報，並要採取積極有效措施，妥善處理。
4、傳染病人用過的敷料，器械均應按規定處理。排泄物、嘔吐物必須經過淨化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應消毒後再清洗，醫院污水須經過消毒處理後才能排放。
5、醫務人員進行各種操作、診療、處置前後均應流水洗手，各部門必要時備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護士負責更換消毒液。
6、全院各科室污物、廢物要用容器袋裝好，分類進行統一處理，不準亂堆亂放。
7、全院醫務人員上班時應必須穿戴工作衣、帽，着裝整潔，無菌操作時應戴口罩並嚴格遵守無菌操作規程。
8、醫院感染專職人員應定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進行監控監測，做好檢查記錄。
五、處方制度
(一) 處方權限
1、在職各級醫師的處方權，需經各科主任提出，醫務科對其資格確認後登記、備案，通知藥劑科進行有處方權醫師本人簽字留樣。
2、處方必須由醫師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數量等，任何人不得摹仿醫師在處方上簽字。
3、麻醉藥品處方由主治醫師以上並經批准授於麻醉藥品處方權的醫師簽署方為有效，急救時值班醫師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用後由具有麻醉藥品處方權的醫師補籤處方。
4、藥劑師有權監督醫師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權拒絕發藥，藥劑師不得擅自修改處方內容。
(二) 處方書寫
1、處方原則上用中文，要求字跡清楚、項目書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得塗改，如有修改時，醫師應在處方修改處簽字，處方年齡項應按實足“歲”或“月”填寫。
2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準，如因醫療需要，劑量超過藥典規定時，醫師須在劑量旁簽字，方可調配。
3、藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數，外用藥品應寫明用法及用藥部位。
4、每張處方僅限1人，嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。
5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品與普通藥品，內服藥與外用藥不得同開一張處方。
(三) 處方限量
1、急症以3日量為限，一般疾病7日量為限，某些慢性特殊疾病15日為限。
2、醫療用毒性藥品，每次處方總量不得超過1日極量。第一類精神藥品每次處方不超過3日常用量;第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量;麻醉藥品每次處方注射劑不得超過2日常用量。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量，連續使用不得超過7天。下次再用至少須間隔10天。
(四) 處方保管
1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品分別裝訂，並加封面，集中分類保存。
2、普通藥處方保存1年，精神藥品處方和醫療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存3年，到期由藥劑科報分管院領導批准後銷燬。
六、查對制度
(一) 臨牀科室
1、醫生在開處方、下醫囑進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、牀號、住院號(門診號)。
2、執行醫囑時，要進行“三查七對”：擺藥後查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置後查。對牀號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置後反應。
3、清點藥品時和使用藥品前，必須要檢查質量、標籤、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經過反覆核對，靜脈給藥要檢查有無變質，瓶口有無鬆動、裂縫，有無配伍禁忌。
5、輸血前，須經兩人查對，無誤後方可輸入;輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內餘血保留24小時後方可處理。
6、值班護士查對醫囑時不準聊天、不準打電話，整理醫囑時，必須認真核對，做到準確無誤。
7、除緊急情況外不得使用口頭醫囑，執行口頭醫囑時，護士必須複誦一遍，雙方確認無誤後，方可執行，並保留安瓿以便再次確認。執行後必須及時補記醫囑。
(二) 手術室
l、接病員時要查對科別、牀號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。
2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，手術結束時，再清點複核1次。
(三) 藥房
1、配方時，查對處方的內容，藥品劑量、配伍禁忌。
2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標籤(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質、是否超過有效期;查對姓名、年齡;交代用法及注意事項。
(四) 檢驗科
1、採取標本時，查對科別、牀號、姓名、性別、檢驗目的。
2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號，標本數量和質量。
3、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。
4、檢驗後，查對目的、結果。
5、發報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。
(五) 放射科
1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。
2、診療時，查對科別、病牀、姓名、部位、時間、角度、劑量。
3、發報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨牀診斷。
(六) 理療鍼灸室
1、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。
3、高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異物。
4、針炙治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。
(七) 供應室
l、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。
2、發器械包時，查對名稱、消毒日期、消毒指示條變色是否達標、是否濕包。
3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。
(八) 心、腦電、超聲檢查室度
1、檢查時，查對科別、牀號、姓名、性別、檢查目的及部位。
2、診斷時，查對姓名、編號、臨牀診斷、檢查結果。
3、發報告時查對科別、病房、姓名、編號。
第二節 醫療行政管理制度
一、行政會議制度
(一) 院長辦公會議：
1、由院長主持，醫院相關領導參加。
2、會議內容：
① 分析醫院建設和發展的形勢，討論醫療、科研、行政、後勤工作中的重要問題，總結前一階段工作情況。
② 研討醫院發展的長遠計劃和醫院醫療工作的改革措施。
③ 討論和研究機構改革及人員配備及對員工的獎懲及獎金分配。
④ 講評職能科室的工作情況。
⑤ 研究醫院經費的預算和開支計劃。
⑥ 其他需要解決的重大問題。
3、議事原則：
① 貫徹民主集中制原則，充分發揚民主，重要問題需經到會人員充分發表意見，在充分聽取各方面意見的基礎上，集中多數人意見，重要決策必須要經過調查研究後決策。
② 提交辦公會討論的問題，重點是要提出解決問題的措施和辦法。
③ 參加會議人員要按時到會，要嚴格執行保密紀律，不得隨意泄露會議討論內容或會議決定的需要保密的事項。
④ 院辦主任認真做好會議記錄，對一些重大決定必要時形成會議紀要。協助院長了解決議執行情況和催辦有關事項，並將執行情況及時向院長彙報。
(二) 院週會：
院週會由院長或副院長主持，各職能科室負責人、臨牀(醫技>科室負責人，護士長參加。院辦負責記錄並做好會前各項準備工作，每週召開一次。
1、傳達上級指示和文件精神，通報院辦公會議決定，佈置工作、協調關係。
2、總結上週工作，包括醫療質量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實情況，服務態度等情況。
3、聽取科負責人的彙報，研究解決醫療、服務等有關問題，佈置下週任務。
(三) 科早會：
由科主任主持，全科醫護人員參加。每早上班後即召開，一般不超過十五分鐘，
1、聽取值班人員彙報，進行交接班。
2、傳達上級指示和有關文件精神。
3、對本科工作質量和服務態度進行分析評價，並落實整改措施。
4、安排當日本科室的工作。
二、醫務科工作制度
(一) 在院長的領導下，制定各類醫療工作制度和預案，根據醫院的醫療工作計劃，具體組織實施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫院領導決策提供可靠的依據。
(二) 定期檢查醫療工作制度，醫療技術操作常規和醫療、醫技人員工作職責的貫徹執行情況，做好臨牀(醫技)科室間的協調工作，保證醫療工作良性運轉。
(三) 制定本院的醫療質量管理方案，建立目標體系、評價標準和實施辦法，經院辦公會研究批准後，組織實施。
(四) 保證醫療安全，做好醫療事故和差錯的防範工作，及時對醫療事故和醫療糾紛進行調查，組織討論提出處理意見及負責對每個事件的接待處理和善後事宜。
(五) 幫助科室開展新業務及各類臨牀適宜技術、嚴格對臨牀技術應用的管理，做好需要開展的二類以上臨牀技術和衞生行政部門規定的專項技術的申報工作，組織協調危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術的審批和院內外會診工作。
(六) 負責對全院衞生技術人員執業資格的管理，組織對全院衞生技術人員的業務培訓和考核工作。
三、醫療質量管理制度
(一) 建立院、科二級質量管理體系，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。
(二) 制定醫療質量監控方案，主要內容包括：根據各診療常規(指南)的要求和本醫院的具體情況制定各專業的醫療質量控制標準、醫療質量管理目標、計劃措施、效果評價及信息反饋等。
(三) 對全體人員進行質量管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”觀念，積極參加質量管理活動。
(四) 加強全面質量管理，定期檢查，分析各項醫療質量指標，針對問題，提出對策，改進工作。
(五) 建立、健全登記、統計制度，定期以講評會的形式通報質量管理情況。
(六) 醫療質量的檢查結果應與科室評優、個人評獎相結合。
四、醫療經費管理
(一) 醫院醫療經費在院長領導下，由財務部門統一管理，並實施審計、監督。日常經費開支，堅持一支筆審批，對年度計劃和重大開支須經院長辦公會討論決定。
(二) 實行醫療成本核算，準確計算，合理分配，有效使用各種經費。
(三) 認真執行國家物價政策和規章制度，一切醫療收費均按當地規定的收費標準執行。
第三節 醫療信息工作制度
一、醫療統計制度
(一) 醫療登記、統計資料是改進醫院工作，加強醫療質量管理的科學依據，各科室及有關人員應認真負責彙總和收集報表資料，按期分析、統計、上報。
(二) 門診部應當做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，並彙總各科病員流動情況，每日報醫務科和醫療信息統計室。
(三) 各臨牀科室對出入院的病員應詳細填寫病案首頁、出入院登記和病員流動日報，對搶救重危病員，開展新技術、新業務，發生醫院感染、醫療差錯和事故，以及輸血、輸液反應等均應詳細登記，並按規定上報。
(四) 醫技科室應做好各項工作的質量登記、統計，並按時上報。
(五) 醫療信息統計室負責全院醫療信息的收集、整理、分析和報告，實施統計服務和統計監督，做好衞生統計報表工作，按時上報。
(六) 各種醫療登記、統計資料，應當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衞生統計報表應永久保存。
(七) 各種報表報出的時間
1、日報：次日上午九點報出(節假日等特殊情況例外)。
2、月報：於下月6日前報出。
3、季報：於下季度第一個月10日前報出。
4、年報：於下年度1月20日前報出。
5、半年報：於7月15日前報出。
6、全年統計彙總於下年度第一季度內報出。
7、住院病人疾病分類年報於下年度1月15日前報出。
二、病案管理制度
(一) 醫院病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。
(二) 要按疾病分類建卡編號，統一集中管理。
(三) 不得擅自翻閲、轉抄、複製病案。本院醫務人員因科研教育需要查閲相關病歷的，被查閲的病例不得帶出病案室。
(四) 複製病案，必須根據《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》的有關條款規定，以合法的途徑，經醫務科批准後，由專人負責方可進行。
(五) 涉及醫療糾紛或事故的病案，在未作出鑑定處理之前，應由醫務科妥善保管，任何個人未經醫院領導批准，不得借閲、轉抄或複製。
(六) 病案室要按時進行出院病案歸檔，有權向臨牀科室查詢未歸病案的下落，按時向院領導書面報告病案歸檔及管理情況。
(七) 住院病案應永久保存，並遵守病案資料的保密制度。
(八) 保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防盜、防丟失，室內必須禁止吸煙。
三、圖書管理制度
(一) 圖書室應按《中國圖書分類方法》對書刊進行登記、分類、編目、排架，健全室藏圖書目錄，方便讀者查詢。
(二) 凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閲;離院時要辦理還書退“證”手續，每次借閲書刊不得超過二冊，借閲時間不得超過一個月，逾期不還時，圖書室有權催還，超過三個月不還者，按丟失圖書進行扣款賠償(原書價3-5倍)。
(三) 讀者應愛護書刊資料，借閲的圖書必須妥善保管，不得在書刊上批畫、塗寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規定賠償，凡損失或丟失圖書室的孤本或價值較高的書刊要加5-10倍賠償。
(四) 圖書室工作人員應密切配合醫療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關資料，定期介紹新書刊雜誌內容。
(五) 近期雜誌、工具書及圖書室僅存孤本，只准在室內閲讀，不得拿出室外。
(六) 圖書室內應保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閲讀後應放回原處，未經管理人員同意，不得私拿期刊。
四、微機工作制度
(一) 工作人員使用計算機，必須愛護計算機和機房其他輔助設備，各種設備的使用嚴格遵守操作規程。對應用軟件應當定期進行檢毒處理，外單位軟件未經檢毒處理，不得使用和複製。
(二) 嚴格執行保密制度，做好各種資料的保管工作。在使用中，一律按有關保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。
(三) 機房要保持整潔、嚴禁吸煙、會客、喧譁、玩遊戲及其他一切與工作無關的活動，禁止閒雜人員進入機房。
(四) 信息資料應有專人負責管理，凡需要調用、複製，應經領導審批。
(五) 工作完畢應關好機器、切斷電源、關好門窗，保證安全。
第四節 醫院感染管理工作制度
一、醫院感染管理制度
(一) 建立醫院感染管理委員會、科室醫院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監控組織，開展醫院感染監測工作。
(二) 醫院感染管理委員會應當定期召開會議，聽取醫院感染專職管理人員的工作彙報，研究改進工作。
(三) 醫院感染管理專職(兼職)人員應根據醫院感染監控制定方案，每半年1次對全院環境衞生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進行抽樣調查和檢測，每月進行1次醫院感染髮病調查，定期對醫務人員的消毒隔離技術進行考核。
(四) 科室應指定醫師或護士長負責醫院感染髮病監測工作，發現問題，及時反饋，並提出改進措施。
(五) 加強院內感染管理的宣傳教育，瞭解院內感染監測工作的意義，掌握監測知識，提高醫護人員的監控水平。
二、醫院傳染源管理制度
(一) 醫院傳染病人，應根據傳播途徑分別進行嚴密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。
(二) 嚴格執行消毒常規，傳染病人出院、轉科、死亡等離開隔離區時，所有物品必須進行終末消毒。
(三) 檢驗有傳染性的標本時，應當防止污染工作台、地面、衣物等。檢驗完畢的標本應先消毒後處理，檢驗單發出前應消毒，菌種應由專人保管，專冊登記。
(四) 對已被感染的傳染病人應儘快治療，醫務人員接觸傳染病人應當嚴格執行消毒、隔離制度。
(五) 高危區工作人員應當定期進行帶菌檢查，根據檢查結果採取相應的措施。
三、環境衞生管理制度
(一) 病室內禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時清掃，並做到衞生用具專室專用。
(二) 禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。
(三) 醫院內的污水排放應符合國家規定的醫院污水排放標準。
(四) 各種醫療器械、室內桌、椅、操作枱、地面和空氣等消毒應當按《醫療護理技術操作常規》和衞生部令第48號《醫院感染管理辦法》中的有關要求
執行，並定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進行監測。
(五) 醫務人員在進行各項操作前後，必須按照要求洗手，感染高發區醫務人員在操作前後應當進行手的消毒，各種注射、穿刺、採血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫療衞生用品，用後必須及時回收，集中銷燬。
(六) 共用重點監測科室(消毒供應室、手術室、治療室、注射室)均應嚴格執行消毒常規，已消毒、滅菌的物品應當註明失效日期，並定期對滅菌物品和空氣進行細菌學監測。
四、醫院感染防範制度
1、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格無菌操作，戴口罩、帽子。
2、做到無菌物品與非無菌物品分開放置，治療車上層為清潔區，下層為污染區。
3、沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒(滅菌)一擦拭(消毒液擦試)(含氯消毒劑)，沖洗用藥液一人一用，不能久露在空氣中，病人治療完畢及時整理。
4、開啟的無菌溶液需在4小時內使用，各種溶液不得超過24小時，開啟時需註明開啟時間。
5、置於容器內的無菌物品一經打開，保存時間不超過24小時，並註明開啟時間。
6、使用後的一次性物品應及時毀形，放在指定的容器內集中浸泡處理後，裝黃色垃圾袋送指定地點。
7、地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式打掃。
8、持物鉗乾燥存放，打開後寫明打開時間，使用時間不超過4小時，寫明消毒日期、失效日期、開啟時間;碘酒、酒精應密閉保存，每週更換2次，容器每週滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換並滅菌;置於無菌儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須註明時間，超過2小時後不得使用;啟
封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好採用小包裝。
9、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區;進入病室的治
療車、換藥車應配有快速手消毒劑。
10、紫外線照射每天30-60分鐘，並有記錄，紫外線強度每半年監測一次。紫外線燈管每週一次用95%的酒精紗布擦拭，每月空氣培養一次。
11、每週大掃除一次，徹底打掃門窗、牆面、地面及物體表面。
12、每天檢查有無過期物品，一般滅菌物品不得超過一週。
13、非治療物品不得入治療室。
五、抗生素使用制度
(一) 醫院定期調查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施;並制定合理使用抗生素的管理辦法。
(二) 各級醫師應當嚴格掌握抗生素的適應症和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌羣失調，聯合應用抗生素應有明確指證，並應考慮藥物的相互作用，防止不良反應，外用抗生素應從嚴掌握。
(三) 已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發熱原因不明者，應儘可能先弄清病原學診斷後再使用抗生素。病情特別嚴重的細菌感染患者，在做血液或體液細菌培養前可初步選用抗生素，待細菌培養結果出來後，再按細菌藥敏試驗結果指導用藥。
(四) 急性細菌感染使用抗生素3-5日，而臨牀效果不明顯者，應當考慮調整劑量和給藥途徑，或根據細菌培養及藥敏試驗結果調整抗生素。
(五) 細菌感染得到有效控制後，應及時停用抗生素。
(六) 一般情況下，抗生素不作為預防用藥，特殊情況可作為短期預防用藥或一次性預防用藥。
(七) 使用抗生素應當本着有效、足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度、滴注速度及過敏反應的預防和搶救。
(八) 藥劑科應建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應用，並定期上報臨牀使用抗生素的情況及存在問題。
六、職業暴露報告制度
(一)總則：嚴格掌握消毒隔離操作技術。醫務人員在從事診療、護理過程中意外被HIV、HBV、HCV病毒感染者的血液、體液污染皮膚、粘膜、或者被含有HIV、HBV、HCV污染了的針頭及其他鋭器刺破皮膚，在可能感染的情況下事先做好預防、處理、報告、登記。
(二)預防措施
1、醫務人員應當按照標準預防原則，在接觸血液、體液時必須採取預防保護措施：洗手---戴手套;在診療、護理操作過程有可能發生血液、體液飛濺到面部的情況，故應戴手套、口罩(有防滲透性能)、防護鏡、穿隔離衣(有防滲透性能)。
2、醫務人員在侵襲性診療、護理操作過程中，防止被針頭、縫合針、刀片等鋭器刺傷。
3、使用後的鋭器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用鋭器，以防刺傷。禁止將使用後的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用後的針頭、刀片等鋭器。
(三)登記報告制度
1、發生職業暴露後，立即局部處理，並通知院感科填寫《工作人員職業暴露事故彙總表》，做好登記，定期隨訪跟蹤檢測，跟蹤報告。
七、醫院院內感染暴發
(一)是指在某醫院、某科室的住院病人中，短時間、突然發生許多(3例以上)醫院感染病例的現象。
(二)醫院感染暴發的報告制度
1、出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應於24小時內報告主管院長，並通報相關部門。
2、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應於24小時內報告當地衞生行政部門;全國醫院感染監控網單位應同時報“全國醫院感染監控管理培訓基地”。
3、當地衞生行政部門確定為醫院感染流行、暴發時應於24小時內逐級上報至省衞生行政部門;省衞生行政部門接到醫院感染流行暴發的報告，應於24小時內上報國務院衞生行政部門。
4、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治》有關規定進行報告。
(三)醫院感染暴發、流行的控制措施
1、臨牀科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。
2、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理。
3、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，並從人力、物力和財力方面予以保證。
4、當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行調查，並採取相關控制措施。
5、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。
第五節 門診工作制度
一、門診部工作制度
(一) 科學組織和指導分診，以縮短候診時間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應當優先安排門診。
(二) 實行首診醫師負責制，醫師對首次來診的病員應詳細詢問病史，仔細體檢和進行必要的影像、實驗等檢查，作出診斷和處置。
(三) 遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應及時上報醫院領導。
(四) 定期檢查總結門診醫療質量。
(五) 承辦病員入院、出院、轉院手續，掌握各科病員流動和牀位使用情況，每日向統計室報告。
(六) 嚴格執行消毒、隔離制度，防止醫院感染，傳染病診室做好疫情、職業病報告。
(七) 門診應經常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衞生防病和計劃生育、優生優育知識。
二、掛號室工作制度
(一) 門診病員應先掛號後診病(急重危病人例外)。
(二) 掛號室應分科掛號，已有門診病歷辦理複診掛號即可。
(三) 轉科病員不再重新掛號。
(四) 掛號診病當次當日有效。
(五) 掛號室工作人員要堅守工作崗位，態度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁各欄。
三、住院處工作制度
(一) 出院、入院病員均由本院各科醫師開具出入院證，統一由住院處辦理手續。
(二) 病員辦理出院手續，由病區護士長到住院處進行核算，開具帳單。
(三) 住院病員，應詳細填寫住院卡及病歷首頁，按規定預交押金。
(四) 住院處設置住院病人一覽表，並每日與病區聯繫，及時掌握和了解病牀使用和週轉情況。
(五) 住院處工作必須細心負責，態度和藹，準確掌握各種收費標準、交付現金時應當麪點清，開具收據，並保留存根備查。
四、觀察室工作制度
(一) 觀察室留觀病員由急診醫師、護士負責，輪流值班認真觀察病情變化，及時處理，需要住院治療者及時辦理入院手續。
(二) 觀察室牀位，應按牀編號，掛牀頭牌，並按時進行消毒。
(三) 建立觀察記錄，及時記錄病情變化、檢查、治療、護理情況，留觀病員入院後，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時間一年。
(四) 留觀病員的管理，應留陪護。
第六節 臨牀工作制度
一、檢診制度
(一) 新入院病員，醫師應在2小時內進行檢診，檢診後給予必要的處置，並書寫“首次病程記錄”。疑難、急危重症病員應立即檢診，並報告上級醫師，實行經治醫師、主治醫師、正(副)主任醫師和科主任分級檢診。
(二) 經治醫師應當詳細採集病史，認真進行體格檢查和必要的影像、實驗室檢查，及時做出初步診斷，下達醫囑。
(三) 重要臟器的穿刺或活檢、手術探查、複雜的內窺鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應嚴格掌握指徵，經上級醫師或科主任同意，並徵得患者本人及家屬同意並籤同意書，做好充分準備後，按技術操作常規進行。
(四) 男醫師檢查女性病人敏感部位時，應有第三者在場。
二、病歷書寫制度
(一) 病歷書寫基本要求
1、病歷記錄應用鋼筆藍黑墨水書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫生應簽署全名，並按規定順序排列整齊。
2、病歷一律用中文書寫，診斷、手術應按照疾病和《手術分類名稱》填寫。
(二) 門診病歷書寫要求
1、簡明扼要：病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所。主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和必要的陰性體徵，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載於病歷上，由醫師(士)寫並籤全名。
2、間隔時間過久或與前次不同病種的複診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。
3、每次診治、均應填寫日期，急診應加填時間。
4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5、被邀請會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見並簽字。
6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，並在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
7、門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
(四) 住院病歷書寫要求
1、新入院病人必須填寫完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所，主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史(女病人月經史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結，初步診斷，治療處理意見，由醫師書寫簽名。
2、入院記錄應在24小時內完成，急診病人應即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細、準確、表達清楚、內容應包括診斷依據、鑑別診斷和治療計劃。
3、再次入院者(同病或原病密切相關的疾病)應寫再次入院病歷。
4、病程記錄(病程日誌)包括病情變化、檢查，鑑別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間，一般病程記錄應每3天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見並簽字。
5、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、手術後返回病房的當日病情，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。
6、更換經治醫師時由交班醫師在病程記錄中書寫交班小結。階段小結每月一次，由經治醫師負責填入病程記錄內。
7、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診，轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最後由科主任審查簽字。
8、各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附於病歷上。
9、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院後處理方針和隨診計劃，由經治醫師書寫、主治醫師審查籤全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫、主治醫師籤全名。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。
三、醫囑制度
(一) 醫囑一般在上午10點前下達完畢，要求字跡工整、層次分明、內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得塗改。每項醫囑一般只能包括一個內容，如須更改或撤消時，應用紅筆填“取消”字樣並簽名。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須籤全名並註明時間。
(二) 醫師開出醫囑後，應當複查一遍。特殊醫囑應向護士交待清楚。護士不能確認的醫囑必須查清後執行。除急救外不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑時，護士須複述一遍，並經醫師核對無誤後執行，事後醫師應及時補記醫囑。嚴禁不看病人就開醫囑的草率不負責的行為。
(三) 護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每週由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑後，需經另一人查對。每班、每次查對後應籤全名。
(四) 手術後或分娩後要停止術前或產前醫囑、重開醫囑，並分別轉抄於醫囑記錄單和各項執行單上。
(五) 凡需下班執行的臨時醫囑要交待清楚，並在值班記錄上註明。
(六) 如遇危重病人需搶救又來不及通知醫師的，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄並及時向經治醫師報告並補記醫囑。
(七) 對長期住院的病員，一般應每月整理1次醫囑。
四、查房制度
(一) 院領導查房，按照領導分工，每週一次，職能部門根據情況要求參加。
(二) 科主任查房：一般每週保證一次，查房時各級醫師、護士長和有關人員參加。解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;檢查醫囑、病歷、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理意見，進行必要的臨牀教學工作。
(三) 主治醫師查房：一般兩日一次，查房時應有住院醫師及有關護理人員參加，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，並向科主任彙報，檢查病歷並糾正其中的錯誤，瞭解病員病情變化，徵求病員意見，檢查醫囑執行情況及治療效果，決定出、轉院問題。
(四) 住院醫師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個檢查。重點巡視重危疑難、待診斷、新入院、手術後病員;根據病情變化，更改醫囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫師診查或會診，對檢驗、X線報告和其他檢查結果要仔細分析，提出進一步檢查與治療意見、檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑，開具次日特殊檢查醫囑，認真做好病程記錄。
(五) 值班醫生查房：要詳細聽取交班醫生和護理情況的報告，接班後對重點病人(危重、新入院、手術病人等)及時巡查(夜間巡查須有護士隨同)，發現問題及時處理，必要時請會診。下班前做好交班記錄。
(六) 護理查房：護士長組織護理人員每週進行一次護理查房，檢查護理質量;研究解決疑難問題，傾聽病人對護理工作的反映，按計劃結合臨牀實際進行教學。
五、會診制度
(一) 醫務人員要以高度負責的精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。
(二) 會診前，申請會診醫生做好準備，備齊會診所需資料,詳細介紹病情、説明會診目的，做好會診記錄。
(三) 科內會診：本科內疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。
(四) 科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意後填寫會診單。應邀醫師一般2天內完成，並書寫會診記錄。
(五) 院內會診：疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，由業務院長主持進行。
(六) 院外會診：由科主任提出，經醫務科同意，進行會診。
(七) 急診會診：被邀請會診的醫師，必須隨請隨到。
(八) 會診中，應詳細檢查，發揚技術民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。
六、病例討論制度
(一) 疑難病例討論
1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內有關人員參加，與他科有關時，報請分管院長，組織他科人員參加。
2、討論時由經治醫師將有關材料整理齊全，並報告病情，幾科聯合討論時由經治科主任負責提出分析意見。
3、參加人員應認真討論，由主持人負責總結，儘早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應專頁記錄。
(二)術前病例討論會
1、對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。
2、由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加。
3、訂出手術方案，術前準備，術中可能出現的問題與處理方法，術後觀察事項及護理要求等。
4、討論情況必須記錄。一般手術也應進行相應討論。
(三) 死亡病例討論會
1、凡死亡病例，一般應在死亡後3日內進行討論，特殊情況應及時討論。
2、認真總結經驗教訓，討論情況，載入病歷。
七、中醫工作制度
(一) 醫院設中醫門診。
(二) 中醫科病員的診斷、治療應當突出中醫特色，按中醫理論辨證論治，應用傳統方藥和適宜技術。
(三) 中醫門診應根據不同病種，積極應用中醫中藥，取中西醫之長，採取辯證與辨病相結合、中醫和西醫相結合，不斷提高治療效果。
(四) 重視中醫理論的研究，繼承、整理中醫前輩的學術經驗。
八、麻醉工作制度
(一) 麻醉醫師應於手術前到科室檢查病人，熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，瞭解術前準備情況，確定麻醉方式，重大手術需與術者一起參加術前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。
(二) 麻醉前，應認真檢查和準備麻醉藥品、器械及急救設備，嚴格執行技術操作常規和查對制度，保證安全。
(三) 麻醉醫師在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況及時與術者聯繫，共同研究，妥善處理。
(四) 手術完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項內容填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應親自護送，並向值班人員交待手術麻醉的經過及注意事項。
(五) 麻醉者應進行術後隨訪，對全麻及其他危重病員、新開展的麻醉技術，應於24小時內隨訪，將有關情況記入麻醉記錄單。遇有併發症，應協助處理，嚴重併發症應向上級彙報。
(六) 術後應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。
(七) 麻醉醫師應隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應在技術操作、急救器械等方面做好準備，必要時應晝夜值班。
九、手術室工作制度
(一) 科室應於手術前一天填好手術通知單，送交手術室，並註明特殊用品，有經血液或體液傳播可能的患者應註明，急診手術可先電話通知，以後再填手術通知單，手術室隨時做好急診手術的準備工作。
(二) 各科事先應做好各項術前準備，手術人員應按時到達手術室，手術室護士應按時接回病員，並認真查對。
(三) 進入手術室的人員，必須更換手術室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴格遵守手術室規則，院內參觀須經手術室護士長同意。
(四) 手術人員在手術前認真查對，術中精力集中，密切配合，以確保手術順利進行，不得大聲談論病情或與手術無關的事，保持室內肅靜。
(五) 手術人員應遵守無菌技術操作規則，無菌手術和有菌手術分室進行，如須在同一手術間進行，先做無菌手術，後做有菌手術。
(六) 污染的器械和敷料，及時進行清洗、消毒處理。有經血液或體液傳播可能的患者，用過的手術器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進行特殊處理，徹底消毒。
(七) 做好手術室的衞生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度、數量和質量，及時補充、更換。定期做空氣消毒，空氣指數培養，檢測資料應逐日歸檔保存，無菌手術切口發生感染時，應與臨牀科室共同討論，找出原因並提出改進措施，按月做好手術登記，統計工作。
(八) 手術採取的標本，術畢由手術醫師填寫病理檢查申請單，並及時送檢。
(九) 建立常規手術器械卡片，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術，術者應親自檢查，手術包必須標明名稱，失效期和責任者編號。手術室物品一般不允許外借。
(十) 各種藥品、器材均應定位放置，用後放回原處，手術器械應有專人保管，定期清點、擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫療用毒性藥品應有明顯標誌，不同種類氣體的瓶罐或管道開關，應用不同顏色分類標誌，醒目可辨，並按規定存放。
第七節 護理工作制度
一、護理部工作制度
(一) 在院長的領導下，負責全院護理工作的組織和管理。
(二) 負責組織制定護理工作計劃和制度，嚴格護理技術操作規程和無菌技術，促進全院護理質量的提高。
(三) 督促科室護士長，搞好病房管理，達到環境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創造條件，使病房設置規範化。
(四) 負責組織護理人員的業務技術培訓，定期進行考核，加強護理技術管理，開展護理工作的科研和技術革新，不斷提高護理技術水平。
(五) 定期對各科常備藥品、器械物品的領取及無菌消毒隔離等情況進行檢查。
(六) 做好護理差錯和事故的防範工作，對護理差錯或事故按照《護理差錯報告處理制度》處理，保證護理工作的安全。
二、護理值班制度
(一) 值班人員應服從護士長安排，不得隨意調班，如遇特殊情況應徵得護士長同意後方可調班。嚴格遵照醫囑對病員進行護理。
(二) 值班者應於交班前十分鐘進病房，清點好物品後交班。交班中如發現病情、治療、器械物品交待不清，應立即查明;接班時如發現問題，應由交班者負責，接班後如因交班不清，發生差錯、事故或物品丟失，應由接班者負責。
(三) 值班期間應完成本班的各項護理工作方可進行交班，如遇有特殊情況須做詳細交班，與接班者共同做好工作方可離去。
(四) 交班護士應準確及時填寫交班報告，字跡清楚，內容簡明扼要，應用醫學術語，有連貫性。
(五) 晨間交班時，由夜班護士重點報告危重病員或新病員病情診斷以及護理有關事項。早晚交班時，日夜班護士應詳細閲讀交班簿，瞭解病員動態，然後由護士長或主管護師陪同，日夜班重點巡視需作牀前交班的病員。交班者應給下一班做好必須用品的準備。
三、差錯事故登記報告處理制度
(一) 各科室均應建立差錯事故登記本，及時登記所發生的差錯事故的經過、原因、後果。護士長經常檢查，定期組織討論，總結經驗，吸取教訓。
(二) 發生嚴重差錯或事故後應立即採取補救措施，儘可能減輕病人痛苦或不良後果，並應立即向科主任、上級醫師或護士長報告，同時應報告護理部、醫務科、院領導，對重大事故應做好善後工作。
(三) 發生事故差錯的有關各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自塗改、銷燬，並保留病人的標本，以備鑑定、研究之用。
(四) 發生差錯和事故，科內應及時組織討論、分析原因，分清性質，明確責任，及時報告醫務科或護理部，24小時內交書面報告。
(五) 對已發生的差錯事故根據情況，應嚴肅處理給予處罰。對發生差錯事故的部門或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事後經領導或其他人發現時，須按情節從重給予處罰。
(六) 護理部應定期組織護士長分析事故差錯發生的原因，並提出防範措施。
四、護理文件書寫制度
(一) 護理文件要嚴格按規定填寫，要用鋼筆書寫、文字簡練、應用醫學術語記錄病情，記錄整潔無塗改，外文或藥名要寫全名或按規定縮寫。
(二) 病人住院期間，護理文件要定點存放，病歷中的各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、塗改或丟失。
(三) 病人出院或死亡，應記錄出院或死亡時間，按規定整理好病歷由病案室保管。
(四) 病房交班報告本，須保存一年以上以備查閲。
五、分級護理制度
傷病員入院後，由醫師根據患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據確定護理等級(特別護理及一、二、三級護理)，下達醫囑，並根據患者的情況變化進行動態調整，及時更改級別。護士分別設統一的標記，在病員一覽表和牀頭牌上顯示;護士在工作中要舉止端莊，語言文明，態度和藹，禮貌待人，同情、關心和體貼患者，發現患者病情變化、出現問題，應當及時與醫師溝通。
(一)特級護理：
1、病情危重，隨時發生病情變化需要進行搶救的患者;
2、重症監護患者;
3、各種複雜或者大手術後的患者;
4、嚴重外傷和大面積燒傷的患者;
5、使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者;
6、實施連續性腎臟替代治療(CRRT)，需要嚴密監護生命體徵的的患者;
7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體徵的患者。
護理要點包括：
1、嚴密觀察病情變化和生命體徵，監測患者的體温、脈搏、呼吸、血壓;
2、根據醫囑，正確實施治療、用藥;
3、準確測量24小時出入量;
4、正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施;
5、保持患者的舒適和功能體位;
6、實施牀旁交接班。
(二)一級護理：
1、病情趨向穩定的重症患者;
2、手術後或者治療期間需要嚴格卧牀的患者;
3、生活完全不能自理的患者;
4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
護理要點包括：
1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化;
2、根據患者病情，每日測量患者體温、脈搏、呼吸等生命體徵;
3、根據醫囑，正確實施治療、用藥;
4、正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施;
5、對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。
(三)二級護理:
1、病情穩定，仍需卧牀的患者;
2、生活部分自理的患者;
3、行動不便的老年患者。
護理要點包括：
1、每2-3小時巡視患者，觀察患者病情變化;
2、根據患者病情，測量患者體温、脈搏、呼吸等生命體徵;
3、根據醫囑，正確實施治療、用藥;
4、根據患者身體狀況，實施護理措施和安全措施;
5、對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。
(四)三級護理：
1、生活完全自理，病情穩定的患者;
2、生活完全自理，處於康復期的患者
護理要點包括：
1、每3-4小時巡視患者，觀察患者病情變化;
2、根據患者病情，測量患者體温、脈搏、呼吸等生命體徵;
3、根據醫囑，正確實施治療、用藥;
4、對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。
六、責任制護理制度
(一) 責任護士由護理專業水平較高的護理人員擔任，並帶領一組輔助護士共同組成責任護理小組，對一定牀位的病人負責全面護理。
(二) 護士長是實施責任制護理的具體領導者與組織者。其職能是抓好行政、技術和各級護理人員的管理工作。
(三) 責任護士在護士長領導下，對所管牀位的病人實行八小時在班，二十四小時負責。做好入院介紹，闡明自己的職責。對所負責牀位病人病情(生理和心理)、飲食、生活、社會需要等作全面瞭解，制定護理計劃，參與醫師查房，瞭解對護理的要求，有效地預防各種併發症，做好恢復期病人的功能護理及飲食護理，進行健康宣教，辦理病人出院、轉科、轉院。及時寫好護理小結。
(四) 輔助護士在責任護士帶領下，完成日常的治療、護理工作和必要的護理記錄，嚴格交接班制度。責任護士不在班時，輔助護士應對分管的牀位病人全面負責，執行護理計劃。
七、病房管理制度
(一) 醫務人員
1、定期向病員宣講衞生知識，做好病員心理護理、協助病員做好生活護理。
2、保持病房整潔、舒適，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、説話輕。
3、病區牀單位的陳設、室內物品和牀位擺放整齊並固定位置，未經同意不得任意搬動。
4、保持病房清潔衞生、注意通風，每日至少清掃一次，每週大清掃一次。
5、醫務人員必須穿戴工作服、工作帽、着裝整潔，必要時帶口罩，病房內不準吸煙。
6、病員被服、用具，按基數配給病員，出院時清點收回。
7、護士長全面負責，保管病房財產、設備，並分別指派專人管理。建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。
8、定期召開病人座談會，徵求意見，改進病房工作。
9、病房內不得接待非住院病人，不會客。告知病人醫生查房時不接私人電話，不得離開病房。
(二)住院病人
1、住院病人應遵守住院規則，聽從醫護人員指導和管理，與醫護人員密切合作，配合檢查、治療和護理，安心休養。
2、住院病人應遵守醫院作息時間，在查房、診療時間內不得擅自離開病房。
3、住院病人飲食要嚴格遵守醫囑，院外送進的食物，須經醫生或護士同意方可交給病人。
4、住院病人及其家屬應積極配合醫生診治，未經病房醫護人員同意，不要擅自用藥或請會診。
5、住院病人不得在醫護辦公室逗留、閒談，不得翻閲病歷及其他有關醫療記錄，未經醫護人員許可不得進入診療場所。
6、住院病人不得隨意外出或在院外住宿，否則按自動出院處理。查房和治療時不得離開牀位。
7、住院病人應注意個人衞生，經常保持病房內外整齊清潔和安靜。
8、住院病人除攜帶少量必須生活用品外，不得帶入其他物品，貴重物品應自行妥善保管。
9、住院病人不得亂串病房或自行換牀位。非探視時間，不準會客。
10、住院病人可隨時對醫院工作提出意見，幫助醫院改進工作。
11、病人如不遵守以上規定，院方應予以勸阻教育，必要時通知其家屬或工作單位協助處理。
八、探視陪伴制度
(一) 探視病人應嚴格遵守探視時間。每次探視不得超過兩人。
(二) 學齡前兒童不得帶入病房，傳染病人一般不得探視和陪伴。搶救病人的探視應服從治療需要，危重病人禁止探視。
(三) 陪伴應保持病房整潔、安靜、不準吸煙和隨地吐痰。
(四) 探視和陪護人員必須遵守院規，聽從醫護人員指導，不得擅自翻閲病歷和其他醫療記錄。遇查房或進行診療工作時，陪護應退出病房，不得談論有礙病員健康事宜。不得私自將病員帶出院外。
(五) 探陪人員要愛護醫院公物，節約水電。凡損壞醫院設施、物品者應照章賠償。
(六) 探視和陪護人員除所探視和陪護病員的病房外，不得亂竄其它病房。
九、病人轉院轉科制度
(一) 醫院因限於技術和設備條件，對診斷或治療有困難的病員，由科內討論或科主任提出，經業務院長同意，醫務科批准，方可轉院。
(二) 病員病情較重，如估計途中可能加重病情或死亡者，應待病情穩定後再行轉院。較重病人轉院或途中需治療時應派醫護人員護送。
(三) 病員轉科須經轉入科室會診同意。轉科前，由經治醫生下達轉科醫囑，並寫好轉出科記錄，通知住院處登記，按聯繫的時間轉科。
(四) 轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況。轉入科寫轉入記錄，並通知住院處備案。
十、病人出入院制度
(一) 入院管理
1、病人住院，須持本院門診或急診醫師簽發的住院證辦理入院手續。
2、病人住院後，病房護士應準備牀位及用物，對急診手術或危重病人，須立即做好搶救的一切準備工作。
3、病人進入病房，醫護人員應主動熱情接待病人，向病人介紹住院規則和有關事項，協助病人熟悉環境，主動了解病情和病人的心理狀態、生活習慣等，及時測體温、脈搏、呼吸、血壓、體重。
4、危重病人入院時應有醫護人員護送，並保證安全、注意保暖，輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，儘量減少病人的痛苦。
5、病人入院後應及時通知負責醫師檢查病人，及時執行醫囑，制定護理計劃。
(二) 出院管理
1、病員出院，須由經治醫師提出，經上級醫師或科主任同意，方可辦理。
2、病員出院，經治醫師應於出院前一日下醫囑，填寫“出院通知單”，護士長辦理出院手續，提交住院處。
3、病員出院時，應交清公物，辦理醫療費用結算手續後方能出院，其用過的物品，要進行終末處理。
4、對病情不宜出院而病員本人或家屬要求出院者，醫師應加以勸阻，如説服無效應由病員或其家屬簽署有關手續後，方能辦理出院。
5、對診斷明確而又無須在本院繼續治療的一般慢性病患者，應遵醫囑辦理出院手續。
十一、治療室工作制度
(一)樹立患者第一的思想，根據患者需要調整上下班時間，並做好業務量的登記和統計工作。私人不得放在室內，不在室內會客、聊天。
(二)治療護士必須穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應洗手，嚴格執行無菌操作規程，做到一人一針一管。若有疑似傳染病患者來作治療，必須嚴格執行傳染病隔離制度，使用物品須按傳染病要求消毒處理，嚴防院內感染，確保患者安全。
(三)器械、藥品應分類定位放置，標籤明顯，字跡清楚，麻醉藥品、醫療用毒性藥品及貴重藥品應加鎖保管，交接班時要認真核對。
(四)室內應分清潔區、污染區，無菌物品與有菌物品應分別放在固定位置，治療完畢用過的物品，應按規定分類收集、處置。
(五)定期檢查各種治療包及無菌物品的失效期，超過失效期應重新消毒、滅菌，無菌持物鉗(鑷) 及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每週高壓消毒和更換2次，器械消毒液應每週更換一次，確保有效濃度;用酒精作浸泡液時，應保持75%的濃度。
(六)自覺、認真地執行“三查七對一注意”，檢查治療後應留患者休息片刻，確保安全，防止差錯發生。
(七) 室內保持整潔，每天兩次濕式清掃及通風，物體表面每天消毒兩次，空氣每天消毒一次，每月進行空氣細菌培養，報告單留存備查。
十二、換藥室工作制度
(一) 換藥室須有專人負責，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，換藥前後應洗手。
(二) 嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作規範，換藥時做到一人一碗(盤)、二鉗、一份無菌物品，先換清潔傷口，後換感染傷口，特殊感染傷口不得在換藥室換藥。
(三) 每次換藥完畢，敷料分類倒入專用的醫療廢棄物桶，用過的器械和換藥碗分別泡入消毒液中。
(四) 室內無菌物品與有菌物品分別放在固定位置，無菌物品應標明失效期，過期或潮濕時應重新消毒。
(五) 開包後未用完的換藥碗、盤、鉗、鑷、敷料等每日消毒一次，放持物鉗(鑷)的無菌瓶、敷料罐、浸泡剪刀的盤以及浸泡液每週消毒滅菌、更換2次，啟封的外用無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林溶液)僅限當日使用。
(六) 室內保持清潔整齊，每天兩次濕式清掃及通風，地面、物體表面及空氣每天消毒一次，每月進行空氣細菌培養，報告單留存備查。
第八節 醫技科室工作制度
一、檢驗科工作制度
(一) 檢驗科應積極配合醫療、科研，開展新檢驗項目和技術革新，為臨牀服務。
(二) 檢驗單由醫生逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上註明“急”。
(三) 收集標本嚴格執行查對制度。標本不符合要求應重新採集。對不能立即檢驗的標本、要妥善保管。普通檢驗，一般應於當天下班前發出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發出報告。
(四) 要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽名後發出報告。檢驗結果與臨牀不符合或可疑時，主動與臨牀科室，重新檢查。發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。
(五) 特殊標本發出報告後保留24小時，一般標本和用過的檢驗器具應立即清洗消毒。被污染的器皿應高壓滅菌後方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應於指定地點焚燒，防止交叉感染。
(六) 保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，確保無誤方可使用。定期抽查檢驗質量。
(七) 嚴格技術操作規程，建立室內質量控制制度，積極參加市，院級質量控制管理，保證檢驗質量。
(八) 菌毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸及貴重儀器應指定專人特殊保管，定期檢查。
二、放射科工作制度
(一) 各項X線檢查，須由臨牀醫生詳細填寫申請單。急診者應在申請單上註明“急”字樣，並隨到隨查。各種特殊造影檢查，應事先預約。
(二) 重要攝片，由醫師和技術員共同確定投影技術。特殊攝片和重要攝片，待觀察X片合格後方囑病人離開。如認為有必要加攝某種姿勢和部位之片才能幫助X線診斷時，放射醫師可以決定攝片。
(三) 重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查。
(四) X線診斷要密切結合臨牀。X線是醫療工作的原始記錄，對醫療、教學、科研都有重要作用。全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。
(五) 借閲照片要嚴格手續，由借片醫師簽名負責。院外借片應由醫務科批准，並履行手續，以保證歸還。
(六) 嚴格查對制度，認真核對申請單，防止差錯事故的發生。
(七) 每天集體閲片，研究診斷和投照技術，解決疑難問題，分析技術缺陷，不斷提高工作質量。
(八) X線診斷報告一般當日儘快發出，X線報告力求文字簡練、通順、準確。
(九) 宣傳貫徹《放射防護條例》嚴格執行許可證登記制度，杜絕無證從事放射工作。認真做好X線防護，嚴格遵守操作規程。工作人員要定期進行健康檢查。
(十) 注意用電安全，X線機應專人管理、保養，定期進行檢修並做好記錄。
三、超聲檢查工作制度
(一) 需做檢查的病員，由醫師填寫檢查申請單。
(二) 對急診病人應由臨牀醫師在申請單上註明“急”字後隨到隨做，以免延誤病情， 危重病員檢查，應有醫護人員陪同或到牀旁檢查，出現陽性結果應當反覆核查，病變圖象應拍照記錄，疑難病例應會同有關醫師檢診。
(三) 診斷報告應及時發出，疑難病例應不超過1天，書寫報告要求醫學術語規範、字跡清楚、敍述詳細並提出診斷意見，供臨牀醫師參考;
(四) 超聲波室診斷報告由醫師書寫並簽名(如技師書寫必須由醫師簽名)，必要時須經上級醫師審籤。
(五) 超聲圖像照片一律由超聲診室統一保管。臨牀科借用辦理借用手續。
(六) 住院病員超聲檢查出現陽性結果或可疑的陽性所見時，應與臨牀科取得聯繫，堅持追蹤隨訪，對誤診、漏診的病例應組織全科討論，總結經驗教訓，提高診斷質量。
(七) 對各種儀器、設備指定專人管理，操作人員應遵守操作規程，定期維護和保養，並做好使用、維修記錄，注意用電安全。
(八) 檢查室應保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應注意保暖，室內禁止吸煙。
四、心電圖檢查工作制度
(一) 需做檢查的病員，由醫師填寫檢查申請單，須做牀旁檢查者應註明，申請做急診心電圖者，應及時安排檢查。
(二) 常規心電圖報告於檢查當日發出，急診心電圖檢查完畢發初步報告，當天發正式報告，遇有疑難病例，應組織集體討論或與臨牀醫師共同研究及書寫報告，必要時隨時複查，書寫報告時，應做到對圖形分析認真，剪貼規範。
(三) 對申請做運動試驗的病員，應當嚴格掌握適應症，檢查時須有醫師在場，密切觀察病情，並做好應急處置準備。
(四) 遵守操作規程，要求圖像基線穩定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導聯檢查。
(五) 各種檢查資料須歸檔統一保管，室內儀器、設備指定專人管理，每月對心電圖進行一次檢查調試，並做好使用、維修記錄。
(六)心電圖室應保持整潔，定期清掃、消毒和更換被服，室內禁止吸煙，傳染病員應專人負責檢查，並做好消毒隔離工作。
第九節 藥品器材供應管理工作制度
一、藥劑科工作
(一) 調劑室工作制度
1、收到處方後應對處方內容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等詳加審查後方能調配。
2、配方時有關處方事項，應遵照“處方制度”的規定執行。
3、遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫師聯繫更正後再行調配。
4、配方時應細心謹慎，遵守調配技術常規和藥劑科所規定的操作規程，稱量準確，不得估計取藥，調配西藥處方時，禁止用手直接接觸藥物。
5、含有毒藥、限劇藥及麻醉藥的處方調配按“毒、限劇藥管理制度”及國家有關管理麻醉藥品的規定辦理。
6、配方時必須使用符合藥用規定的原料及輔料，遇有發生變質現象或標籤模糊的藥品，需詢問清楚或鑑定合格後方可調配。
7、處方調劑應嚴格核對後方可發出。處方調配人及核對檢查人均須在處方上簽字。
8、發出的方劑，應將服用方法詳細寫在瓶籤或藥袋上。凡乳劑、混懸劑及產生沉澱的液體方劑，必須註明“服前搖勻”。外用藥註明“用前搖勻”及“不可內服”等字樣。
9、發藥前耐心向病員説明服用方法及注意事項，防止發生意外。
10、急診處方必須隨到隨配，其餘按先後順序配發。
1l、調劑室應保持整潔、肅靜，禁止吸煙，工作時衣帽整齊，其他人員非公不得進入調劑室。
13、凡發生差錯事故，應立即登記，不得遺漏，重大差錯事故應立即上報，並做好事後補救工作。
(二) 藥品供應保管制度
1、藥品採購：
① 藥品的供應計劃，應根據醫院基本用藥目錄、季節發病情況、儲備定額為基礎，由藥劑科編定初步計劃，經藥劑科主任報分管院長批准後執行。
② 計劃應為三份，一份送醫藥公司，一份存藥庫，一份採購留存備查。
③ 購入、調進的藥品，應由採購經手人，根據原始單據填入庫單，則由庫房保管人員負責驗收入庫。
④ 驗收時如發現實物與原始單據所記載數量、規格、質量等不同，應根據情況查明更正或退換。
⑤ 驗收人對藥品規格及質量性能負責檢查，必要時，進行分析化驗或檢驗。⑥ 購回之藥品應及時(最多不超過3日)辦理驗收入庫手續。
2、藥品保管：
① 藥庫應按照藥品性質分類保管，注意温度、濕度、通風、光線等條件，防止藥品過期失效、蟲蝕、黴壞、變質。
② 按性質分類的藥品應分別保管，編號管理，並設立賬卡，隨時登記，保證帳物相符。
③ 各種收支憑證，應分類按月保存備查。
④ 藥庫門窗應注意關鎖，設消防設施，嚴禁吸煙，防止火災。
⑤ 有關毒、限劇藥的保管，按“毒、限劇藥管理制度”執行。
⑥ 建立有效期藥品一年有效期表。重點藥品逐日銷帳，藥房藥品每月盤點一次。
3、藥品領發
① 科室向藥庫領取藥品，除特殊情況外，一律應定期領取。
② 應填寫正式領物單，方可領取。
③ 領物單應填一式二份，一份作藥庫登記憑單，一份由領用單位存查，發出藥品應及時登錄帳卡。
④ 有關毒、限劇藥的領發，應按“毒，限劇藥管理制度”的規定執行。
4、藥品統計
① 藥品統計報銷表應做到正確、及時、按期報送規定的部門和領導。
② 藥品統計，以實際消耗為準，進行日清、月結、季盤。毒藥、限劇藥的統計報銷，按“毒、限劇藥管理制度”的有關規定執行。
③ 有關麻醉藥品的統計報銷，應按國家有關管理麻醉藥品的規定執行。
④ 負責採購、保管的人員，在調整工作時，必須辦理交接手續。
(三) 中藥房工作制度
1、中藥房收到處方後，對處方中各項內容審查無誤後方可調配，調配後經過複核方可發出。
2、調配中藥處方必須準確稱量，不得估計抓藥，方中藥物如有缺少或代用，應在徵得處方醫師同意並簽名後方可配方。
3、方劑中如有需先煎、後下、另煎、溶化、沖服等藥材，必須單包並註明，需臨時炮製的藥材，應按處方要求進行加工，煎藥時切實按要求煎煮，以保證藥效。
4、中藥處方的限量一般不超過1周，毒性中藥每次處方劑量不得超過2日極量。
5、加工炮製毒性中藥，必須按照《中華人民共和國藥典》或有關中藥炮製的規定進行，藥材符合要求後方可供配方或配製製劑，處方中凡未註明“生用”的毒性中藥，應給炮製品。
6、配製中藥製劑，應按《中華人民共和國藥典》的要求執行。
7、中藥庫應建立帳、卡，毒性中藥和貴重中藥材應設專櫃、專帳，由專人保管，對庫存藥材應定期檢查，及時做好出、入帳，有計劃地補充。
8、對庫存藥材應當按不同性質和功能分別妥善保管，除需要密閉保存的品種外，應定期通風晾曬，庫內應有防潮、防蟲、防鼠等措施，變質黴壞藥材不得供藥用。
二、醫療器械設備管理制度
(一) 大額、大型設備儀器，由醫院統一進行採購、調配、供應、管理。
(二) 根據各科請購計劃進行採購。
(三) 凡購入物品，必須履行出入庫手續，按規定進行驗收，上帳立卡，建立儀器設備檔案，有關使用科室應制定使用和管理制度。
(四) 器械庫要按器械的性質分類保管，要求帳物相符。要注意通風防潮，保持整潔，防止損壞丟失。
(五) 各種醫療器械的請領和保管，須由專人負責，貴重儀器應指定專人使用，定期維護保養。
(六) 失去效能的各種器械，要按規定辦理報廢手續。貴重儀器報廢、報損、變價、調撥由科室填寫申請，經院領導批准方可執行。
(七) 醫療設備定期保養：
1、日常保養：由儀器設備使用人負責，主要有：表面清潔。
2、一級保養：由儀器使用人按計劃進行，主要為檢查有無異常情況，局部檢查調整。
3、二級保養：是一種預防性修理，由儀器設備維修專職人員進行，檢查設備主體部件及其運轉情況，發現問題及時解決。
(八) 貴重精密儀器設備的維修保養應請示領導，專門進行，同時要填寫維修登記表。
三、麻醉藥品、毒性藥品與精神藥品管理制度
(一) 麻醉藥品的品種，係指《中華人民共和國麻醉藥品管理條例》所規定的品種，如鴉片類、嗎啡類、可卡因類等和衞生部所核定的其他易成癮癖的毒性藥品及其製劑。毒性藥品與精神藥品的品種，係指中國藥典附錄及衞生部和其它有關規定的品種，均應列入。
(二) 麻醉藥品、毒性藥品與精神藥品，必須遵照國家公佈的《麻醉藥品管理辦法》及其施行細則和《醫療性毒性藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》的規定進行管理。
(三) 藥劑科必須嚴格監督各科室合理使用麻醉藥品，如發現濫用情況有權拒發，並應直接向院長和醫務科報告，以便及時檢查、處理。
(四) 藥劑科和各科室，均必須建立健全麻醉藥品、醫療用毒性藥品及精神藥品的管理制度，設置加鎖專櫃、具有明顯標誌的專用瓶籤，指定專人負責管理。
(五) 藥劑科對麻醉藥品、醫療用毒性藥品和精神藥品，應定期清查。取用麻醉藥品後應按處方隨時登記註銷(按專用帳卡)。每日對用量與存量核對一次，統計人員應定期查核。
(六) 處方中的麻醉藥品、醫療用毒性藥品和精神藥品名稱不得簡化。調配人員接方後須嚴格認真審查，配方後須經另一人核對方準發出。
(七) 只有取得麻醉藥品處方權的執業醫師，方可進行麻醉藥品開方。
(八) 麻醉藥品、醫療性毒性藥品與精神藥品處方，一次劑量一般不超過常用量，麻醉藥品、醫療用毒性藥品一次處方總量不得超過一日極量，毒性中藥不得超過二日極量。
(九) 麻醉藥品注射劑，只限一次用量。
(十) 醫院臨牀確診的晚期癌症患者，確需連續使用麻醉藥品時，可去定點醫療機構辦理麻醉藥品相關手續。
(十一) 哮喘、神經官能症、精神病及其他慢性病等特殊需要的患者，需連續使用或超量使用醫療性毒性藥品、精神藥品時，必須由科主任在處方上籤署意見，方可處理。
(十二) 調劑室的麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品實行定額管理。在交接班時，應嚴格履行交接手續。保管人員工作調出時，要履行交接手續。
(十三) 對少數破損、短少等麻醉藥品的處理，可按規定進行處理。
(十四) 藥劑科應定期檢查麻醉藥品、醫療用毒性藥品與精神藥品的使用和保管情況，並將檢查結果報告主管院長。
(十五) 藥劑人員應保證麻醉藥品合理使用，杜絕流弊。
(十六) 麻醉藥品的處方應單獨裝訂成冊，保管三年備查。醫療性毒性藥品和精神藥品的處方應保存兩年備查。普通處方保存一年。
四、供應室工作制度
(一) 及時供應各科醫療器材、敷料，並保證絕對無菌。
(二) 在供應器材類別內的物品，由供應室按月向醫療器藥械科或有關科室請領。
(三) 供應手續：
1、在供應器材範圍以內的用品，除不便攜帶者以外，一律由各科室每日進行領用，採取收舊補新的方法供應。
2、凡臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。
3、各科室如需特殊器材，應預先通知供應室以便準備。
4、供應物品如有錯誤或損壞，應通知供應室，進行及時補換。
5、傳染病人用過的物品，由各科室先行消毒後方可退還。
6、凡過期無菌或封口已拆開的，一律不得再用。
(四) 對準備器材敷料要求：
l、所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用後一律換洗。
2、金屬器械，每次清洗後擦油，以免生鏽損壞。
3、各種針頭應做到清潔、通暢、鋭利，斜面的大小、針梗長度要符合要求。
4、玻璃器皿應按規定沖洗清潔，嚴格滅菌。
5、刀剪等鋭利器械應與一般器械分開，單獨保管。
6、橡皮用品應保存於陰涼地方，冬天避免受凍，防止變形摺疊。手套應定期檢查上粉，凡質量變軟或有粘連時，一律不得再用。
7、所有物品，必須掛牌標明品名、數量、成人或小兒使用，並註明滅菌日期、編號，以便檢查。
8、敷料需輕鬆、柔軟、平滑而易於吸水。所有毛邊應折在裏面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。
(五) 消毒滅菌工作
1、根據物品性質採用適當的滅菌方法，嚴格掌握無菌程序和時間。
2、採用高壓蒸氣滅菌方法時，滅菌前需檢查包布是否雙層並無破損，物品是否清潔，包紮是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢後，必須等氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發生危險。定期鑑定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養工作，每次(日)使用前要刷洗一次。
3、取無菌物品前，必須洗淨雙手，戴口罩、帽子、穿工作服。
4、已滅菌物品和未滅菌的物品，應嚴格放置以免混淆。
5、凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃、搪瓷類，應先放入水中，待水煮沸後煮10分鐘，橡膠類則須待水温熱後放入煮10分鐘。
6、不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、膀胱鏡、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換(容器消毒)。
第十節 公共衞生管理制度
一、免疫規劃管理制度
1. 對適齡兒童根據規定的免疫程序進行疫苗接種，並宣傳免疫預防知識。
2. 建立兒童預防接種電子檔案，及時做好信息登記和更新，上傳至國家信息管理平台。檔案應長期妥善保管。
3. 疫苗專人管理，制定需求計劃，從規定渠道購入。購入時須驗收疫苗相關合格證件。做好領發登記，及時掌握使用量及耗損量。過期疫苗登記後上交。
4. 疫苗的運輸、貯存和使用符合冷鏈管理要求。建立冷鏈設備檔案，賬物相符、專物專用。
5. 合理安排疫苗接種門診週期，設成人接種日。接種場所、接種人員、消毒、體檢及接種均應符合相關要求。
6. 及時建立接種卡、接種簿與接種證，按時預約接種。做好常規查漏補種和強化免疫工作。
7. 做好接種率監測與常規接種月報表統計，定期評價疫苗接種情況。
8. 對預防接種異常反應做好登記、調查，並及時處理、上報。
二、傳染病管理制度
1.發現傳染病或疑似傳染病病人時，在法定報告時限內，以最快速度向本轄區疾病預防控制中心報告。
2. 實行傳染病首診負責制。發現傳染病病人或疑似傳染病病人時，及時轉入傳染病定點收治醫療機構。
3. 建立傳染病個案登記卡，按照卡片登記項目填寫齊全，不得漏項。掌握其動態情況，做好追蹤隨訪。
4. 做好傳染病人或疑似病人流行病學調查、疫情報告、消毒隔離、應急救治、轉院治療等。必要時對病人的學習、工作、生活環境進行預防性消毒;對病人接觸者，實行醫學觀察;密切接觸者預防性用藥。
5. 協助疾控中心開展傳染病症候羣(如發熱、腹瀉、因病缺勤、缺課等)監測工作。建立監測資料檔案，開展監測分析。
6. 加強對結核病傳染源的發現與報告，配合疾控中心做好轄區內恢復期結核病病人的送藥和訪視工作。
7. 建立健全性病、艾滋病防治工作制度，開展防治知識宣傳，高危人羣行為干預、諮詢、檢測、轉診服務;協助開展流行病學調查、醫學隨訪、醫療救助;妥善保管工作檔案，嚴格遵守保密制度。
8.對傳染病預防、治療管理中，發生傳染病疫情緩報、漏報、謊報、隱瞞不報，造成疫情擴大或傳染病暴發流行的部門和責任人，應嚴格追究責任。
三、兒童保健工作制度
1. 設專人負責轄區內新生兒、嬰幼兒、托幼園所兒童保健工作以及生命監測等工作。
2. 掌握轄區內0-6歲兒童基本情況和健康狀況，實行定期健康體檢，並對體檢結果進行綜合評價。
3. 做好新生兒訪視工作，指導家長做好新生兒餵養、護理和疾病預防等工作。
4. 對不同月齡和年齡的兒童進行血紅蛋白、智力、視力測查、聽力篩查和口腔檢查，對檢查結果異常的兒童進行登記、轉診、追蹤和治療。
5. 在兒童定期健康體檢中發現的體弱兒，按照管理常規進行登記和管理。
6. 掌握轄區內托幼園所的基本情況，定期深入園所進行計劃免疫接種、傳染病預防、衞生消毒、五官保健等工作的督促與指導。
7. 負責轄區內5歲以下兒童生命監測工作，掌握轄區內出生活產數、5歲以下兒童死亡數及死亡原因。
8. 及時準確完成兒童保健信息的登記、統計和上報工作。
四、婦女保健工作制度
1. 設專人負責轄區內婦女保健相關信息收集與管理、孕前與孕產期保健管理與指導、婦女多發病防治與管理、避孕節育諮詢與指導等婦女保健工作。
2. 掌握轄區內人口、已婚婦女、育齡婦女、孕產婦、人口出生、孕產婦死亡、圍產兒死亡等基本情況，定期與相關部門進行核實。
3. 負責轄區內婦女常見疾病的篩查工作，對篩查情況進行登記，對篩查出的高危婦女進行隨訪治療或轉診。
4. 開展預防常見婦科腫瘤和生殖道感染性疾病的健康教育。
5. 負責為轄區內婦女提供婦女常見病、多發病的診療服務，開展婦女病防治工作。
五、計劃生育技術指導工作制度
1. 為轄區內育齡婦女提供避孕節育技術服務，開展避孕節育知識宣傳普及。
2. 開展避孕節育諮詢與指導，做好避孕節育方法的知情選擇。指導育齡人羣實施有效的避孕措施。做好性生活指導，提高已婚夫婦生活質量。
3.提供避孕藥具，做好相關藥具的儲存與保管。
4.開展經常性的孕情監測服務，做好跟蹤隨訪工作。
5.開展育齡婦女計劃生育手術併發症和藥具不良反應的監測
6. 做好計劃生育技術服務相關數據的登記、彙總、統計與上報。
六、健康檔案管理制度
1. 健康檔案包括家庭健康檔案、個人健康檔案。家庭健康檔案每户一份，個人健康檔案每人一份，以家庭為單位成冊。
2. 應為轄區內重點人羣(老年、婦女、兒童)、弱勢人羣(孤寡、殘疾、低保)、慢性非傳染性疾病病人建立健康檔案。
3. 對患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤的病人，應在健康檔案袋上用紅、綠、橙、藍、黑色標識區分。
4. 健康檔案由全科醫師負責填寫，項目齊全、字跡清晰、表述準確、不得隨意塗改。診療記錄按SOAP(主觀治療、客觀檢查、評價、計劃)要求書寫。
5. 健康檔案每年至少隨訪記錄四次，進行動態管理。
6. 健康檔案應及時收集、及時記錄、統一編號、歸檔保管。個人健康檔案分散存放的，應在家庭健康檔案中標明其存放地。
7. 健康檔案管理應責任到人、制度到位、硬件落實、管理達標，逐步納入計算機系統管理。
七、健康教育管理制度
1. 在街(鄉)政府健康促進領導小組領導下，建立健全健康教育工作網絡，制定工作計劃，定期召開例會，開展健康教育和健康促進工作。
2. 建立健康教育宣傳板報、櫥窗，定期推出新的有關各種疾病的科普知識，倡導健康的生活方式。
3. 開通社區健康服務諮詢熱線，提供健康心理和醫療諮詢等服務。
4. 針對不同人羣的常見病、多發病開展健康知識講座，解答居民最關心的健康問題。
5. 發放各種健康教育手冊、書籍，宣傳普及防病知識。
6. 完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果評估等資料。
八、老年保健工作制度
1. 設專(兼)職人員負責老年保健工作，建立網絡，制定工作計劃。
2. 對轄區內老年人的基本情況和健康狀況，進行調查、登記、建立健康檔案。
3. 對以社區居家養老形式為主的老年人進行服務需求評估，提供醫療護理、康復、保健服務及精神慰籍、舒緩治療服務。
4. 對患有慢性病的老人進行管理, 進行飲食、運動、合理用藥、合理就醫指導。
5. 對於高危老人，進行健康指導、行為危險因素干預。
6. 開展多種形式的健康教育，對老年人進行疾病的預防、自我保健、常見傷害預防、自救和他救等指導。
九、慢性非傳染性疾病管理制度
1. 設專(兼)職人員管理慢性病工作，建立社區慢性病防治網絡，制定工作計劃。
2. 對社區高危人羣和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。
3. 對人羣重點慢性病分類監測、登記、建檔、定期抽樣調查，瞭解慢性病發生髮展趨勢。
4. 針對不同人羣開展健康諮詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，發放宣傳材料。
5. 對本社區已確診的五種慢性病(高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤)患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規範管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。
6. 建立相對穩定的醫患關係和責任，以保證對慢性病患者的連續性服務。
十、社區康復工作制度
1. 開展社區殘疾人健康狀況調查,掌握殘疾人的基本狀況和康復需求,並建立社區殘疾人基本數據檔案,實施動態管理。
2. 對有康復需求的殘疾人，建立康復檔案，進行功能評估，制定康復計劃，實施康復治療和功能訓練。
3. 積極開展家庭康復訓練指導工作，對殘疾人及親友開展康復知識培訓和指導。
4. 對於在社區衞生服務機構無法滿足的康復需求，向設有康復科的上級綜合醫院或康復服務機構進行轉診。
5. 利用各種方式宣傳康復和殘疾預防知識，動員社會力量參與社區康復服務。
十一、突發公共衞生事件應急處理制度
1. 制定突發公共衞生事件應急預案，包括部門職責、監測、預警、報告、程序、應急處理等。
2. 定期對全員開展突發公共衞生事件應急處理相關知識與技能培訓並組織演練。
3. 做好突發公共衞生事件物資儲備，並進行動態管理。
4. 疫情報告。發生或可能發生傳染病暴發、流行的重大食物和職業中毒事件;發生不明原因的羣體性疾病;發生傳染病菌種、毒種丟失的應在2小時內向所在區縣衞生行政部門報告。
5. 突發公共衞生事件應急預案的啟動應聽從政府統一指令，服從統一指揮。
6. 提供醫療救護和現場救援，書寫完整病歷記錄，協助轉送病人。
7. 採取衞生防護措施，防止交叉感染和污染。
十二、孕產婦保健工作制度
1. 為轄區户籍人口、常住人口中的妊娠婦女建立“母子健康檔案”(母子保健手冊)，並進行早孕檢查與指導。
2. 對孕產婦和圍產兒進行訪視，統計上報相關信息。
3. 做好孕產婦與圍產兒生命監測與管理工作。
4. 對建冊的孕婦進行高危篩查，篩查出的高危孕婦按要求進行登記、追訪與管理。
5.入户調查、核實本轄區內的孕產婦和圍產兒死亡(含外地户口及外區户口)情況，填寫死亡報告卡，及時上報。
十三、職業病管理制度
1. 定期收集職業衞生基礎資料，掌握本轄區用人單位職業病危害因素的分佈與監測，職業健康檢查及職業病發病、急性職業中毒事故的發生等相關工作的基本情況和動態變化。
2. 採取多種形式開展職業衞生法律知識的宣傳教育，為用人單位和勞動者提供職業病危害和防護知識諮詢、教育和培訓，提高勞動者的自我健康保護意識。
3. 發現職業病人或疑似職業病人時，應及時報告上級衞生行政部門，並告知勞動者本人及用人單位。
4. 建立轄區職業衞生檔案目錄，統一編號，實施計算機管理;定期檢查核對檔案的內容，記錄變動情況。
5. 督促用人單位建立健全職業衞生檔案，並定期對檔案進行檢查指導。
第二章 醫院工作制度
第一節 行政管理制度
一、院辦公室工作制度
(一)安排各種行政會議，負責會議記錄及文件、報告、計劃、總結等文字的起草，負責會議紀要、決議的印發，並督促、檢查執行情況，及時向院長彙報，協助院長處理日常行政事務工作，溝通職能科室的聯繫。
(二)做好來訪、參觀人員的接待工作，做到安排周密、妥當、熱情。
(三)做好行政文件的收發、登記、編號、傳閲、收回及保管工作，根據文件內容，提出貫徹意見。
(四)做好全院文書檔案的收集、整理、立卷、存檔工作，執行保密制度。
(五)及時處理信訪工作，做到有登記、有結果、不積壓、不拖延、重大問題及時向有關領導報告。
(六)適時安排醫院的總值班工作。
(七)完成院領導交辦的臨時性工作，並隨時彙報。
二、信訪接待制度
(一)收到羣眾來信，由院辦公室根據信件內容，進行編號登記填寫來信處理單。
(二)根據來信內容，按“分級管理、歸口辦理”的原則，處理或批轉，一般1周內答覆。
(三)接待來訪者要熱情耐心、解答問題時要留有餘地，按政策規定不能解決的問題要耐心向來訪者解釋。
(四)有關醫療糾紛、批評、表揚等應保存件，應保留原件或複印件備查。
(五)對上級部門交辦的信件，應將處理結果送分管領導審閲後，再回覆上級有關部門。
三、醫德醫風制度
(一) 措施
為加強醫院的科學管理，增強醫務人員的服務理念和職業道德，提高服務質量，樹立病人第一的思想，特制定醫德醫風建設措施如下：
1、制定醫德醫風建設計劃，並將其納入單位和個人考核的一項重要內容，與績效工資掛鈎。
2、定期組織全院職工認真學習醫德規範，進行醫德醫風教育，並注意抓典型，以點帶面。
3、大力提倡四種精神，即主人翁精神、奉獻精神、艱苦奮鬥及團結協作精神，積極開展全程優質服務活動和“三學三創”活動，努力培養“有理想、有道德、有文化、有紀律”的新一代醫務工作者。
4、抓典型樹新風，及時總結經驗，樹立典型，弘揚正氣，激勵全院職工爭創合格的醫務工作者。
(二) 考核辦法
為貫徹執行醫德醫風規範及實施計劃，搞好醫德醫風評價和監督，特制定醫德醫風考評辦法。
1、實行院、科兩級考核，醫院的考核由院辦公室、醫務科、護理部組成考核組，每季度對全院臨牀和醫技科室考核一次。
2、堅持定期考核與平時考核相結合，做好日常考核工作，堅持平時檢查考核，並做好記錄。
3、採取多方位、多渠道考核與評價：
(1)定期召開工休座談會，院每季一次，臨牀科室每月一次，及時聽取病人、陪伴人員意見，並做好記錄，定出改進措施。
(2)聘請社會監督員，每年召開一次社會監督員座談會，由院領導和有關人員參加座談，聽取意見和建議。
(3)每月由住院處向各科出院病人發放《徵求意見卡》，由辦公室歸納彙總，並及時反饋到有關科室和領導，突出的問題要及時研究處理。
(4)醫院建立院長接待日製度，設置院長信箱和監督舉報電話。
4、院辦公室每月將各渠道反映的情況彙總，進行綜合分析，向院辦公會彙報。
5、將醫德醫風考核結果與績效工資掛鈎，並按照醫院職工管理制度進行獎勵和處罰。
四、監督制度
(一) 醫院設立社會監督電話和意見箱，並有專人負責管理。
(二) 建立醫院領導與所在社區聯繫制度，聽取和了解所在地區羣眾的反映和意見。
(三) 聘請院外監督員，定期召開會議，通報醫院工作和建設發展情況，徵求對醫院工作的意見和建議。
(四) 不定期向病人發放“徵求意見卡”進行滿意度調查。
(五) 醫院實施必要的公開制度，接受羣眾的監督。
五、公開制度
l、上崗人員佩戴附有本人照片、姓名、科室、職稱、職務及統一編號的胸卡。
2、公開醫務人員醫德規範。
3、公開主要檢查、治療、手術、住院的收費項目和標準，公開常用藥品價格。
4、公開專家門診姓名、職稱、專科、門診時間、掛號費標準等。
5、公開張貼致病人及家屬的公開信，闡明醫院服務宗旨，明確優質服務的有關規定。
六、文檔管理及打字工作制度
(一) 工作人員要認真負責，嚴肅細緻，打字印發文稿，必須及時準確，字跡清楚，整齊美觀，格式符合規定，標點符號正確。並由擬稿人簽字，提出打印份數，如保密文件需註明密級。
(二) 辦公室負責進行各類收發文、按文件日期填寫登記、收齊歸檔。
(三) 凡需打字的文稿，經院領導批准後，由院辦根據急緩統一安排實施。未經批准，不得私自為他人打印文件、資料。
(四) 打字員打字前，必須詳讀原稿，如有不清之處，應及時更正，文稿打完後，請擬稿人核對，無誤後再行復制。
(五) 文檔管理員及打字員必須保守機密。
(六) 文檔管理應該科學規範，按系列編號，排列整齊美觀，便於查找。
(七) 文檔的接收、發出及借閲必須手續齊全，做好登記，文檔必須帳物相符。
(八) 定期對文檔進行檢查、核對、整理、保持整潔完好。
(九) 文檔借閲須經主管領導批准後方可借閲。
七、考勤管理制度
(一) 職工必須遵守勞動紀律、嚴格執行請消假制度，未經批准，不得擅離工作崗位。
(二) 各科專人負責考勤工作，並按規定要求將當月考勤表及各類假條送交人事部。
(三) 職工請假二天以內者，由科室負責人批准。二天以上者，由分管院長批准，科主任、護士長請假，須經院長批准。
(四) 對無故遲到、早退人員要批評教育，並按規定扣發工薪或績效工資。對曠工者視情節予以嚴肅處理直至除名。
八、傳達門衞制度
(一) 傳達室工作人員必須堅守工作崗位、遵守紀律、遵守安全保衞制度、態度和藹、文明禮貌。
(二) 收接信件、匯單、報紙、雜誌要認真清點及時分發，電報應迅速通知和送達接報人。
(三) 任何人員自院內向外攜帶物品，一律要經有關部門籤條經檢後方可放行。
(四) 負責院內存車棚的管理，夜間清理整頓、加強巡視、防止丟失。
第二節 醫院人事工作制度
一、人事科工作制度
(一) 按照上級的要求，負責全院科室設置、人員編制及技術骨幹隊伍調配實施。
(二) 嚴格按照有關規定，辦理醫院工作人員的聘用和辭退相關手續。
(三) 負責管理人事檔案，及時準確地為領導提供各類人員的工作表現及相關數據。
(四) 協助相關科室做好各類人員的培訓工作，提高工作效率。
(五) 認真執行和檢查醫院工作人員的勞動紀律、勞動工資和勞保待遇。
(六) 統計工作人員出勤情況，及時彙總並向財務部反饋，為工薪發放提供依據。
(七) 抓好經常性紀律教育和檢查，按有關規定對員工實施獎懲工作。
二、醫院獎懲管理制度
(一)獎勵規定
1、獎勵條件：
(1)服務態度好，病人滿意，收到病人的感謝信或錦旗等。
(2)引進新技術，開展新業務，創造經濟效益超過10萬元以上。
(3)撰寫醫學論文，在市級以上雜誌發表。
(4)工作認真負責，及時發現事故差錯隱患，避免醫院不必要損失，或及時糾正他人工作失誤，避免醫療糾紛。
(5)參加各種比賽獲得前三名。
(6)全年無病假、事假。
(7)被省市醫療行政機關通報表揚或獲獎。
(8)獲得醫學科技獎。
(9)工作成績突出，為醫院創造的社會效益和經濟效益在同行中處於領先地位。
(10)對醫院建設和發展有重大貢獻。
2、獎勵標準：
一等獎200元/次。
二等獎300元/次。
三等獎500元/次。
特等獎1000元/次。
(二) 處罰規定
1、處罰條件：
(1)上班經常遲到、早退，擅自離崗者。
(2)上班時間玩電腦、打電話聊天者。
(3)服務態度及工作質量差，病人不滿意並向醫院投訴。
(4)擅自帶人員上班或過夜者。
(5)接受病人吃請、紅包、禮物、饋贈者。
(6)因採購影響病人治療，或造成器材藥品積壓過期失效者。
(7)私收、私吞、私分各種回扣者。
(8)冒名頂替或搭車開藥，採取不正當手段索取藥品和其他材料者。
(9)私自給病人做檢查、治療收費者。
(10)工作責任心不強，給病人發錯藥、打錯針、開錯處方、做錯檢查的。(11)由於工作失誤，發生嚴重差錯事故，造成醫療糾紛者。
(12)違反技術操作規程，損壞醫療設備，價值在500元以上。
(13)服務態度差，影響醫院形象，給醫院造成經濟損失和負面影響。
(14)私拿私分公家財物、藥品、設備，造成不良影響。
(15)受到公安機關傳訊、拘留，或受到醫療行政部門通報批評。
2、處罰標準：
(1)輕微50元/次。
(2)一般200元/次。
(3)嚴重500元/次。
(4)重大2000元/次。
(三) 實施辦法
1、具體分工：
(1)醫務科負責考評醫師類、藥師類、技術類業務技術人員。
(2)護理部負責考評護士類技術人員。
(3)辦公室負責考評後勤部門及職能科室的人員。
2、實施原則：
(1) 採取定期與不定期檢查考評相結合。
(2) 每月將考評結果彙總醫院辦公會。
(3) 由領導集體研究實施獎懲。
第三節 後勤工作制度
一、總務科工作制度
(一) 負責藥品醫療器材以外的物資管理和供應工作，堅持下送、下收、下修，以保證醫護工作的順利進行。
(二) 負責院內零小維修。
(三) 使物品採購、保管、供應、發放制度化。
(四) 各種被服、勞保用品管理按有關規定辦理，超出範圍不予發放。
(五) 在不斷完善管理的前提下，認真完成服務任務保證各項工作任務的實施。
二、財產物資管理制度
(一) 凡醫院所需要的各種財產物資(除藥品器材和圖書外)，均由總務科負責統一採購、調入、供應、管理、維修。要儘可能的修舊利廢，做到物盡其用，節約使用。
(二) 負責管理的財產、物資，應建立健全帳目，指定專人採購、領發、保管，加強管理，定期或不定期清點實物，做到帳物符合。
(三) 各科室所需物資，應按計劃供應，實行送貨上門。屬交舊領新的物資，交回物品要登記上帳。
(四) 各種物品、被服的報廢，要辦理報廢手續，總務科對報廢物資要妥善處理。醫院的財產物資，任何人不得私自取用。重大財產物資的報損、報廢，及財產物資變價，轉讓或免費調撥，由總務科審校轉院領導並報主管部門批准處理，不得擅自處理。
(五) 各科室應護士長負責物品清領、保管及註銷工作。
三、各種耗材審批請領制度
(一) 到庫房領取各種物資一律憑《醫院物品申請單》請領。
(二) 各科室必須詳細填寫領取物品的名稱(必要時寫清供貨廠名及品牌)、規格、數量、用途，由科室主任、護士長申領。
(三) 器具、器皿按標準配備後一般不能增加，因報損減少的，經領導批准後方可補發。
(四) 科室在驗收物品時需詳細檢查，認真核對品名、規格、數量等。
四、食堂管理制度
(一) 本院職工就餐證必須在本院就餐。
(二) 健全各項規章制度，加強管理，嚴格成本核算，提高質量、降低成本，保證營養。
(三) 經常變換飯菜花樣，進行食物品種調節，做到一週一譜，努力提高烹調質量，加強優質服務觀念，做到職工患者滿意。
(四) 嚴格各種票證保管，按時結算核對，實行日清月結，賬目清楚。
(五) 工作人員必須注意做好個人衞生，工作期間穿戴工作服帽，堅持先洗手後操作，並嚴格遵守常規制度，定期進行健康檢查。
(六) 保持食堂、廚房、庫房等環境衞生清潔，健全嚴格的清洗、消毒、隔離、衞生、清潔制度。徹底清除蒼蠅、老鼠等，餐具應經常消毒，垃圾要及時處理，確保食堂衞生符合規定的標準要求。
五、食堂衞生管理制度
(一) 認真貫徹執行“食品衞生法”。
(二) 不出售變質、不潔食品。
(三) 生、熟食品及刀、案、容器分開，放入冰箱的熟食品要蓋好，無交叉感染。
(四) 公用餐具用後消毒，保持廚房、操作間、餐廳清潔衞生，地面、餐桌整潔、無油污。
(五) 倉庫整潔通風、無鼠，食品分類存放，離牆墊高，防止受潮黴變。
(六) 炊事人員要養成良好的衞生習慣，做到“四勤”：勤洗澡、勤換衣服、勤理髮、勤剪指甲。工作衣帽整潔，定期健康查體，無傳染性疾病，不穿工作服上廁所。
(七) 分、發、賣食品前要洗手，使用食品夾，賣飯時不吸煙，不隨地吐痰，不面對食品咳嗽、打噴嚏。
(八) 無食物中毒現象。
(九)經常保持室內外清潔衞生，每日一小掃，每週一大清掃。
六、汽車司機管理制度
(一) 救護車限於接送危重患者和與醫療有直接關係的任務(如取血、搶救藥品和接送會診或搶救病人的外院醫生)，由醫務科開具行車令。
(二) 堅守崗位隨叫隨到，接到任務後5分鐘內出車，司機負責準備足夠的燃料，認真做好交接班記錄。
(三) 凡應收費的用車，按規定標準收費後，司機根據收費單據方能出車。
(四) 認真執行車輛保養、檢修制度、嚴格執行操作規程，使車輛經常保持良好狀態，認真遵守交通規則，確保行車安全。
(五) 各類車輛非領導批准嚴禁私用，嚴禁改變行車路線。
七、水暖維修制度
(一) 工作人員應嚴格執行安全生產和操作規程。
(二) 牢固樹立為醫療、為患者、為全院職工服務的思想，保證醫院暖氣及生活用水的供應。
(三) 要認真執行檢修和保養制度，對上下水進行經常的檢查，嚴防跑、冒、滴、漏事故發生。
(四) 認真執行交接班制度，並做好交接班記錄。
八、安全保衞制度
(一) 重要部門及庫房要按公安部門有關規定安裝防護設施。無關人員不得進入庫房。庫房不準吸煙，不準生火取暖。倉庫要配備滅火器，消防器材應定期檢查保持效期。危險品要妥善放置，並定期檢查。做到防火防爆。
(二) 財務部門現金要按規定及時存入銀行、現金不得超過規定數額，現金及有價票證一律放入保險櫃。
(三) 住院病員和陪護人員攜帶非個人物品出院時，門衞要進行檢查。發現可疑情況，要及時通知上級領導協同處理。
(四) 值班人員對重點科室，庫房要經常巡視。發現可疑人員，要盤問檢查，必要時應交公安部門處理。
(五) 財務人員去銀行取送款，必須由專職保衞人員負責護送。
(六) 職工自行車要按指定地點存放，加強監管、防止丟失。
第四節 醫院財務工作制度
一、財務科工作制度
(一) 嚴格執行各項財經政策，加強財務監督、遵守財經紀律、財會人員要以身作則，奉公守法，嚴防違法亂紀行為。
(二) 合理組織收入，嚴格控制支出。加強計劃管理，認真編制醫院年度預算和各項收支計劃。一切開支應按審批手續辦理。
(三) 各項開支實行科目負責制，重大項目開支須經辦公會討論決定，一般情況須經主管財務工作的院領導批准。
(四) 根據要求，按規定的要求和期限、報送會計季報和年報(決算)。
(五) 監督物資和現金管理人員正確調撥使用、檢查醫療收入和現金上交情況，防止丟失、貪污、盜竊現象。
(六) 按照收費標準、幫助和監督收費人員做好醫療收費工作，防止漏收、欠收，及時清理醫療欠費，防止發生呆帳。嚴格執行國家物價政策。
(七) 妥善保管會計檔案，對會計的帳卡、報表、憑證、預決算等檔案要及時入檔，妥善保管。
(八) 嚴格執行庫存現額的規定，超額時隨時送存銀行。
(九) 加強資金管理，按照流動資金定額，進行合理儲備，定期檢查庫存情況，防止物資積壓。對採購和出差人員的掛支，要嚴格審核及時清理，防止拖欠。
(十) 嚴格執行“會計法”。定期對醫院財務收支進行分析，為醫院經濟活動提供科學依據。
(十一) 按時準備發放本單位職工工資、獎金和各種津貼。
二、財務管理規定
(一) 預算編制採取院領導、財務科、業務部門相結合的辦法，由財務科擬定醫院年度預算，經院長辦公會審議通過，由財務科統一掌握執行。
(二) 收支預算要參考上年預算執行情況和對預算年度的預測編制。支出要量入為出，略有結餘。
(三) 嚴格執行國家規定的財務制度、開支標準和開支範圍，按照批准的預算和計劃所規定的用途，建立健全支出管理制度和手續，提高資金使用率。
(四) 在院長統一領導下，各項支出由財務科統一安排，掌握使用，根據批准的預算，由有關職能部門負責，按制度規定及定額標準，實行指標控制。
(五) 固定資產實行財務科負責總賬，管理部門負責明細賬，使用科室負責台賬(建卡)的三級賬卡制度。
(六) 低值易耗品實行“定額管理、定期核銷、科室核算”的管理方法，根據各科室的實際消耗情況，核定消耗定額。
(七) 藥品實行“金額管理、數量統計、實耗實銷”的管理辦法，合理核定藥庫和藥房儲備資金。
(八) 衞生材料和其它材料按照“計劃採購、定量定額供應”的管理辦法，科室或個人不得以任何理由擅自購買。
(九) 專項資金的管理，遵循“先提後用、量入為出、專款專用”的原則，按照規定的用途和開支範圍以及開支標準辦理。
(十) 凡固定資產、辦公用品、藥品、衞生材料等財產物資的購買，必須辦理入庫，任何人不得以任何藉口以購列支。
三、門診收費處工作制度
(一) 收費處負責辦理門診病員的交費工作。
(二) 收費處是醫院重要文明窗口之一，對病員要態度和藹，堅持文明用語，解釋問題要耐心，對病員不頂、不氣、不刁難。
(三) 收費人員必須工作認真、仔細，努力提高工作效率，減少病員排隊等候時間。
(四) 收據要項目齊全，字跡清晰，準確無誤，接收現金要唱收唱付，當面點清。
(五) 週轉現金不得超過規定限額，不準挪用公款，做到日清、日結，填制日報表，核對無誤後，將款、表存根交匯財務科。
(六) 妥善處理病員退款，退款者須持有關憑證，符合退款手續的方可退款。當日發生者可由原收費員退款，其餘時間只要手續完備，任何收費窗口都應給予辦理，不得推諉。
(七) 工作時間不得擅離崗位，不準由外人代替收費員開據收費，否則追查處理。
(八) 提高警惕，加強防範，做到人離加鎖，出入帶鎖，注意安全。非本室人員，未經許可不得入內，嚴禁室內會客。
(九) 彙總會計必須認真負責，每天下午必須將當日所收現金送存銀行，加強各項工作中的複核工作，所管空白收據以及掛號票據，要做到“順號發放、銷號收回”。如遇問題，要隨時查清做出登記，報請領導處理。
四、門診病人退費規定
(一) 門診病人因故當月內退費，須持有門診收據、檢查或治療申請單或門診處方箋，經醫師或藥師、門診部、收費處負責人在退款發票上簽字(章)，並註明退款原因。當日當次退費由原收費窗口辦理。
(二) 收費員對手續完備、姓名、項目、金額相符的退費，通過沖賬進行退費。對不符合退款手續者，收費員要向其説明白。
(三) 收費員在劃價收費時，必須向病人唱明姓名、項目、金額，以免打印出收據後，病人款數不足而作廢。
(四) 收費員要將當天的退款單證及作廢收據核對後單獨裝訂，隨收費明細賬上報，做到日清日結。
(五) 收費處彙總，財務科稽核會計要逐日、逐筆複核，對違反制度、私留病人收據、不符合退款手續、舞弊行為的視為貪污，應及時向領導報告。
第三章 醫院人員工作職責
第一節 院級委員會職責
一、院務委員會職責
(一) 在院長領導下進行工作，負責討論研究醫院發展建設中的重大問題，對重大決策提出建議。
(二) 對上級領導機關的重要指示和醫院的重大工作佈置進行研究並制定貫徹落實的措施。
(三) 審議醫院的辦院方針、發展計劃、科室設置、年度工作計劃、人才培養計劃、重大科研項目和技術設備引進計劃等。
(四) 審議醫院的管理條例，管理性的規章制度以及獎金的分配方案。
(五) 審議醫院經費預決算，大型設備購置及大型基本建設維修等項目的實施方案。
二、學術委員會職責
(一) 在院長領導下，討論並研究醫院的業務發展規劃、醫療科研、人才培養、圖書資料及病案管理等項工作的重大問題。
(二) 審查、研究制定醫院的科研計劃、專業科室發展規劃。
(三) 審查、研究醫院的科學研究成果和學術論文。
(四) 審查和研究醫院有關部門的人才培養計劃和落實情況。
(五) 為分配、使用醫療、教學、科研用房和購置大型醫療器械提供諮詢意見和論證意見。
(六) 對醫療、護理、醫技發生的事故和糾紛進行技術分析鑑定。
三、醫院感染管理委員會職責
(一) 在院長的領導下，全面負責院內感染的監測和控制，以提高醫療質量。
(二) 負責制定降低院內感染的各項措施和制度，並檢查督促貫徹落實。
(三) 掌握院內感染的監測、控制動態，經常分析監控情況，有計劃地開展院內感染流行病學分析，查明原因提出改進意見。
(四) 負責檢查各科室消毒措施的落實情況，特別是抓好預防性消毒、經常性消毒和終末消毒，檢查消毒效果解決消毒過程中的問題。
(五) 對全院抗生素使用情況進行調查研究，避免對病員和帶菌者使用不敏感的藥物。
(六) 經常向有關人員通報在醫療中的感染情況，宣傳防止感染的知識，定期對醫務人員進行培訓，以增強控制感染的觀念，提高醫療質量。
(七) 積極培訓人員，並支持其做好本科的感染控制工作。
四、藥品管理委員會職責
(一) 在院長領導下，負責審定醫院的用藥。
(二) 制訂醫院基本用藥品種目錄及處方集。
(三) 組織評價新老藥的臨牀療效與不良反應，並提出淘汰品種意見。
(四) 研究解決醫院醫療用藥的重大問題。
(五) 督促檢查醫院貫徹執行藥政法規及有關規章制度的情況，發現問題，指導改進。
五、愛國衞生運動委員會職責
(一) 在院長領導下，認真貫徹各級政府關於加強愛國衞生工作的方針、政策，組織開展愛國衞生運動。
(二) 領導和佈置、檢查全院的衞生工作，制定搞好衞生工作的制度和措施，並組織實施。
(三) 組織領導除害滅鼠活動，制定以滅鼠為中心的除害滅鼠規劃，有計劃有步驟地付諸實施。
(四) 增添必要的衞生設施劃分衞生區域，組織醫院各科室，逐步治理好醫院內的環境，進一步改善醫院的衞生面貌。
(五) 對醫院環境衞生堅持每月小檢查，每季度大檢查，並評出表彰和批評的部門和個人。
六、安全質量管理委員會職責
(一) 在院長領導下，負責對醫院醫療質量進行研究，並制定全院性的質量管理規劃。
(二) 組織領導全院性醫療質量檢查和評比。
(三) 負責調查分析醫院發生的醫療缺陷和護理缺陷的原因，並有權判定醫療缺陷的性質。
(四) 負責監督各科室的質量管理情況。
(五) 組織制定和檢查督促醫院的安全保衞制度和各項技術防範措施。
(六) 做好醫療質量及醫療安全方面的宣傳教育工作，提高質量意識和安全意識，保證醫療安全。
第二節 行政管理人員職責
一、院長職責
(一)在上級衞生行政主管部門領導下，根據國家有關政策要求，全面領導醫院工作，包括醫療、教學、科研、預防、人事、財務、總務等。
(二)領導制定醫院發展規劃、改革方案和工作計劃，按期佈置、檢查、總結。
(三)負責組織檢查醫療護理工作，定期深入門診、病房，並採取積極有效措施，不斷提高醫療護理質量。
(四)負責領導、檢查醫院重要科研計劃的擬定和開展情況，採取積極措施，支持新技術、新業務的開展引進。
(五)經常督促檢查以崗位責任制為中心的規章制度和技術操作規程的執行，嚴防差錯事故的發生。
(六)加強對後勤工作的領導、檢查督促、財務收入開支、審查預決算，對開支較大的物資採購計劃要嚴格審查把關，關心職工生活，創造條件，改善生活和福利設施。
(七)及時研究處理職工及人民羣眾對醫院工作的意見。
二、副院長職責
(一)在院長領導下，分管全院的醫療、護理、醫技等科室工作。
(二)督促檢查醫療制度、醫護常規和技術操作規程的執行情況。
(三)深入科室，瞭解和檢查診斷、治療和護理情況，必要時領導重危病人的會診、搶救工作，定期分析醫療指標，採取措施，不斷提高醫療護理質量。
(四)負責醫療業務信息及病案統計工作。
(五)負責領導全院的醫療科學研究工作，組織全院醫務人員學習、提高醫療技術水平。
(六)負責本院門診和住院病人的轉診、會診、疫情報告及醫療預防和衞生宣教工作。
三、院辦公室主任職責
(一)在院長、副院長的領導下，負責祕書、行政管理工作。
(二)安排會議，做好記錄，負責醫院的工作計劃，總結或草擬有關文件，並負責督促其貫徹執行。
(三)負責文件的收發登記，轉遞傳閲、立卷歸檔、保管、利用等工作。
(四)負責領導有關人員作好印鑑、打字、外勤、通訊聯絡、人民羣眾來訪處理、參觀及來賓的接待等工作。
四、醫務科科長職責
(一)在院長領導下，具體組織實施全院的醫療、預防工作。
(二)實施有關業務工作計劃，經常督促檢查，按時總結匯報。
(三)深入各科室，瞭解和掌握情況，組織重大搶救和院外會診，督促各種制度和常規的執行，定期檢查，採取措施，提高醫療質量，嚴防差錯事故。
(四)對重大醫療差錯或事故進行調查，必要時提交技術委員會討論。
(五)負責全院醫療技術人員的業務訓練和技術考核，不斷提高業務技術水平。協助做好衞生人員的調配獎懲工作。
(六)組織科室之間協作、改進門診及病房工作，負責藥品、醫療器械的供應管理制度。
五、護理部主任職責
(一)在院長領導下負責全面護理工作，擬定全院護理工作計劃，經批准後實施，定期檢查護理工作質量，按期總結匯報。
(二)嚴格督促檢查指導各科室做好基礎護理和執行分級護理工作。
(三)深入科室，對搶救危重病員工作進行技術指導及檢查護理記錄情況。
(四)掌握全院護理人員工作、思想、學習情況，負責院內護理人員的調配，並提出對護理人員獎懲意見。
(五)負責護士培訓計劃及落實，組織全院護理人員的業務技術訓練，定期對護理人員進行業務技術考核。
(六)檢查、指導門診、病房、手術室、供應室管理，使之逐步達到制度化、科學化、規範化，督促檢查護理人員執行規章制度，提出具體監控辦法。
(七)並定期召開會議，組織護士長互相檢查、學習和交流經驗，不斷提高護理質量，一般每月(季)檢查、學習和交流經驗一次。
六、人事科長職責
(一)在院長領導下，根據有關人事工作政策規定，負責人員的聘用和獎懲。
(二)掌握和了解各類人員的業務水平、組織能力和政治思想情況，提出使用意見。
(三)主動和有關科室研究，提出全院各級人員的考核獎懲和工資調整意見。
(四)負責管理工作人員檔案、收集、整理檔案材料及全院的人事檔案管理。
(五)熟悉瞭解國家有關人事及社會保險、失業保險等有關政策，根據要求辦理各種有關人事手續。
七、財務科長職責
(一)在院長領導下，做好醫院的財務管理工作。
(二)努力使財務工作逐步走上規範化、標準化、科學化管理的軌道。
(三)根據醫院發展規劃，會同有關部門編制年度和季度的業務收支預算，並認真組織實施。
(四)根據醫療收費標準，積極合理地組織業務收入，做到不漏收、不多收，對收費工作中出現的問題，及時研究解決。
(五)按照《會計法》的有關規定，認真貫徹有關財經政策、法規、制度，維護財經紀律，組織財會人員的業務學習，不斷提高業務素質。認真貫徹新的財務管理和會計核算制度。
(六)督促按時清理債權債務，防止拖欠，嚴格控制呆賬，加強對財務報表的審查，做到及時、準確、全面，並按時報送有關部門。
(七)協助本院財物管理，建立健全各項管理核算制度，對醫院財產物資管理進行經常監督、檢查和指導，防止浪費和積壓。
(八)經常向財會人員進行安全教育，並定期或不定期地對庫存現金等進行檢查，防止意外情況發生。
八、總務科科長職責
(一)在院長領導下，負責全院的後勤工作，教育職工樹立後勤工作為醫療第一線服務的思想，堅持下送、下收、下修，不斷改善服務態度，提高服務質量。
(二)負責組織領導物資供應、後勤設備維修、水電、暖供應、房屋修繕、院容整頓等工作，保證醫療、教育預防工作的順利進行。
(三)經常深入科室瞭解醫療及有關部門的需要，根據人力、物力和財力的可能，制定工作計劃，檢查督促執行情況，研究工作中存在的問題，改進工作總結經驗。
(四)定期組織後勤人員學習專業知識，提高業務水平。
(五)定期檢查後勤人員的工作情況。
第三節 門診部人員職責
一、門診部主任職責
(一)在院長領導下，負責門診部的醫療、護理、預防教學及行政管理工作。
(二)負責工作計劃的實施、檢查和總結。
(三)參與門診疑難病例的會診、轉診住院、重危病員的搶救。接收大批創傷、中毒和傳染病人時應按規定及時上報，並採取相應措施。
(四)掌握全院病員流動情況和各科牀位使用情況，對需住院的病員，督促辦理入院手續。
(五)督促所屬人員履行職責，認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常進行安全教育，嚴防事故、差錯，定期檢查醫療文書、資料的保管和登記、統計工作。
(六)負責門診工作人員做好衞生宣傳教育，清潔衞生、消毒隔離、疫情報告工作，保持門診清潔衞生，傳染病除及時上報外，要及時消毒，防止院內感染。
二、門診主任醫師(副主任醫師)職責
(一)在主任領導下，負責指導並參加醫療、預防、教學和科研工作。
(二)幫助下級醫師提高專業理論、技術操作水平和解決複雜、疑難技術問題的能力。
(三)參加重危、疑難傷病員的門診、會診和搶救，解決本專業疑難技術問題。
(四)掌握國內外本專業技術發展動態，開展新業務、新技術，開展中西醫結合，總結經驗、撰寫學術論文。
三、門診主治醫師職責
(一)在主任領導和正(副)主任醫師指導下，分擔醫療、預防、教學等工作。
(二)負責門診、會診、出診和重危傷病員搶救、解決較複雜疑難診療技術問題，執行首診負責制，確定病員門診或住院治療，發現傳染病，按規定報告，並採取相應措施。
(三)指導住院醫師解決較複雜、疑難的技術問題，並負責技術考核。
(四)學習和運用國內外先進診療技術，開展新業務、新技術，做好資料積累、總結經驗、撰寫學術論文。
四、門診醫師職責
(一)在主任領導下和上級醫師的指導下嚴格遵循診療常規進行工作。
(二)參加門診、會診、出診和重危傷病員的搶救工作，執行首診負責制，確定病人門診治療或住院治療，認真書寫門診病歷和各種檢查單、治療單，及時做好醫療、預防等各種登記。
(三)對需入院的病員及時收治，發現傳染病，按規定報告，並採取相應的措施。
(四)學習和運用國內外先進診療技術，開展新業務、新技術，總結經驗，撰寫學術論文。
五、門診護士長職責
(一)在護理部主任的指導下，負責本科室的護理和護理管理工作。
(二)負責本單位護理工作年度計劃和護理質量監測控制方案的制定、實施、檢查和總結，負責護理人員的排班。
(三)負責檢杳各診室開診前的準備工作，深入各診室檢查護理重點，進行業務指導，解決護理技術操作難題。
(四)負責各診室的管理，督促保潔員按時清掃，保持診室的清潔、整齊，負責檢查消毒、隔離工作，預防院內感染。
(五)負責組織藥品器材的請領、保管和各種登記、統計工作。
(六)負責組織本單位護理技術訓練和考核，組織開展新業務、新技術和護理科研，不斷總結經驗，撰寫學術論文。
(七)督促檢查護理人員認真執行各項規章制度和技術操作常規，進行安全教育、預防事故和差錯。
六、門診護師(士)職責
(一)在護士長領導下進行護理工作。
(二)完成護士長安排的各班、各項護理工作，協助醫師進行檢診，正確執行醫囑。
(三)負責器械的消毒和開診前的準備工作，按照分工，負責藥品器材和衞生被服的請領、保管和各種登記、統計工作。
(四)認真執行各項規章制度，嚴格執行無菌技術操作規程和三查七對制度，嚴防差錯事故的發生。
(五)定時更換無菌器械和敷料，保持室內整齊、清潔，定期對治療室、換藥室進行消毒和空氣細菌培養。
七、導診人員工作職責
(一)在門診部主任和護士長的領導下，負責簡單分診、做到傳染病人不漏檢及時隔離、指導病人就診，對病人態度和藹、熱情耐心解答病員提出的問題。
(二)維持門診大廳秩序，保持候診秩序良好，勸阻病員不要隨地吐痰，不要亂扔果皮紙屑，不在門診內吸煙。
(三)扶患攜幼，幫助行動不便的病員掛號看病，如遇到危重病員，應與有關科室聯繫，給予及時診治和搶救。
(四)隨時為病員提供便民服務，接受病人的諮詢。
(五)宣傳普及衞生保健知識，介紹院內各專科業務技術情況，督促保潔人員搞好室內外衞生。
八、門診掛號工作人員職責
(一)在門診主任領導下，負責掛號室的管理工作。
(二)負責門診病案的發放，並做好掛號現金和票據的兑換及保管工作。
(三)負責每日工作量的統計和上報。
(四)堅守工作崗位，保持工作室的整齊乾淨。熱情為病人提供諮詢服務。指導病員選擇就診科室，協助初診病員填寫門診病案首頁的項目，並主動介紹掛號和就診的注意事項。
第四節 臨牀科人員職責
一、臨牀科主任職責
(一)在院長及分管院長領導下，負責本科醫療、護理、預防、教學和行政管理工作。
(二)負責組織本科業務技術建設規劃、年度工作計劃和醫療護理質量監測控制方案的制定、實施、檢查和總結。
(三)領導本科人員開展醫療護理工作，完成醫療護理任務。
(四)按時查房，對新入院傷病員應重點檢查，隨時巡視，重危疑難和大手術前後的病員，把好診斷、治療關，審查大手術、審籤特殊檢查，麻醉藥品和出(轉)院病歷等醫療文書，安排醫師值班、門診、會診、輪換和出診。
(五)參加門診、會診、搶救和手術，解決複雜、疑難技術問題。
(六)組織本科業務訓練和技術考核，組織學習和運用國內外先進醫學科學技術，開展新業務、新技術，總結經驗，撰寫學術論文。
(七)督促檢查本科人員履行職責，認真執行各項規章制度和技術操作常規，進行安全教育，預防事故、差錯和院內感染。
二、臨牀主任(副主任)醫師職責
(一)在科主任領導下，指導並參與全科醫療、預防、教學和科研工作。
(二)負責相應的臨牀工作，定期查房、參加門診、會診、出診、檢診和手術，參加並指導重危、疑難病例的搶救和治療，解決本科複雜、疑難技術問題，審籤特殊檢查及麻醉藥品處方。
(三)指導下級醫師的業務技術工作，幫助下級醫師提高專業理論和技術操作水平。督促下級醫師認真執行各項醫療規章制度和醫療技術操作規程。
(四)定期參加門診工作，運用國內外先進的醫學科學理論和診療技術，掌握本專業動態，開展並指導下級醫師開展新業務、新技術，總結經驗，撰寫學術論文。
三、臨牀主治醫師職責
(一)在科主任的領導下和正(副)主任醫師指導下，負責一定範圍的醫療、預防、教學和科研工作。
(二)按時查房，指導住院醫師進行診療和技術操作，經常檢查本組(病區)的醫療護理質量。
(三)掌握本組(病區)病員的病情變化，對重危、急症和疑難傷病員，及時檢診和處理，並報告科主任和上級醫師。
(四)修改住院醫師書寫的醫療文書，安排並審籤手術和特殊檢查，審籤麻醉藥品處方和出(轉)院小結。
(五)參加門診、會診、出診、手術和本科值班。
四、臨牀住院醫師職責
(一)在科主任領導和上級醫師的指導下，分管病牀，具體負責病員的診斷、治療和搶救工作，執行24小時負責制。
(二)及時完成檢診、查房、搶救、手術、病歷書寫和出院準備工作，參加值班、門診、會診和出診工作。
(三)遇重危、疑難傷病員及時向上級醫師報告，下班前向值班醫師交班。
(四)上級醫師查房時，報告病員的病情和診斷、治療情況，及時準確記錄上級醫師對病員的病情分析和診斷意見。
(五)參加科研，開展新業務、新技術工作，總結經驗，撰寫學術論文。
五、臨牀護士長職責
(一)在科主任領導和護理部主任指導下，負責本科護理、護理教學及護理管理工作。
(二)根據護理部對全院護理工作質量的要求和工作計劃，結合本科情況制定護理工作計劃、護理質量監控方案並組織實施。
(三)督促檢查本科護理人員認真執行醫囑和各項規章制度，遵守護理技術操作常規，預防事故、差錯和醫院感染。
(四)隨同科主任查房，以便了解護理工作中存在的問題，及時解決問題，並加強醫護聯繫。
(五)負責或指定專人負責各類儀器、設備和藥品、器材的管理，以及衞生被服的請領、保管和各種登記、統計工作。
(六)組織本科護理人員認真學習護理業務技術，注意護士的素質培養，瞭解本科護理人員的思想、業務能力和工作表現，進行定期考核，提出獎懲意見。
(七)瞭解本科病人的病情、思想和生活情況，開展心理護理、宣傳衞生知識和住院規則，徵求病人意見、改進護理工作。
(八)負責本科護士的排班、輪換和臨時調配。
六、臨牀護師(士)職責
(一)在本科主任、護士長領導下進行護理工作。
(二)負責完成各班、各項護理工作，正確執行醫囑和技術操作規程，嚴格查對制度和消毒、隔離制度，預防事故、差錯和院內感染。
(三)嚴密觀察病員的病情變化，做好重危傷病員的護理，協助醫師進行各種診療工作，負責採集各種標本。
(四)參加護理查房，在上級護師的指導下，制定護理計劃，書寫護理病歷。
(五)做好病房管理，辦理傷病員出院、入院、轉科、轉院手續，按照分工，負責藥品器材、衞生被服、辦公用品等的請領、保管和各種登記統計工作。
(六)宣傳衞生知識，介紹住院規則，瞭解傷病員的心態，開展心理護理。
七、麻醉科醫師職責
(一)在科主任領導下，負責日常麻醉、教學、科研的具體工作。
(二)麻醉前到臨牀科檢查手術病員，做好思想工作，必要時參與手術前討論，與手術醫師共同研究確定麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的藥品、器材準備。
(三)麻醉中經常檢查輸血、輸液及用藥情況，密切觀察病情，認真填寫麻醉記錄單，遇複雜、異常情況及時告知手術醫師，共同研究，妥善處理。
(四)手術後，護送病員回病房，並向臨牀科值班醫護人員交代病情及注意事項。
(五)進行術後隨訪，將有關情況記入麻醉記錄單，如有併發症發生，協助臨牀醫師處理。
(六)嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故，一旦發生差錯事故，立即採取補救措施，並應及時上報
八、手術室護士長職責
(一)在科主任領導和護理部主任的指導下，負責手術室業務、教學、科研和管理工作，並負責手術安排。
(二)根據手術室任務和護理人員情況，進行科學分工，密切配合醫生完成手術，必要時親自參加。
(三)督促、檢查進入手術室人員認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴格無菌技術和查對制度，預防事故、差錯。
(四)督促所屬人員做好消毒工作，按規定進行空氣和手的細菌培養、鑑定消毒效果。
(五)負責手術室的藥品、器材、敷料、衞生設備等物品的請領、報銷工作，並隨時檢查急診手術用品的準備情況，檢查毒、麻、限劇藥及貴重器械的管理情況，帳物相符。
(六)認真執行查對和交接班制度，督促手術標本的保留和及時送檢。
(七)組織業務學習和技術考核，掌握本科護理人員的思想、業務能力和工作表現，提出獎懲意見。
九、手術室護師(士)職責
(一)在護士長領導下，擔任器械、巡迴護士等工作，並負責手術前的準備和手術後的整理工作。
(二)負責手術後傷病員的包紮、保暖、護送和手術標本的保管和送檢。
(三)認真執行各項規章制度和技術操作規程，督促檢查參加手術人員的無菌操作，注意病人安全，嚴防差錯、事故。
(四)按分工負責器械、敷料的打包消毒，藥品、器材、衞生被服的請領、保管和報銷，以及各種登記、統計工作。
(五)參加衞生清掃，保持手術室清潔、肅靜，調節和保持室內適宜的温度。
第五節 醫技科人員職責
一、檢驗科主任職責
(一)在院長或分管院長的領導下，負責本科的檢驗、教學和行政管理工作。
(二)負責制訂本科業務技術建設規劃、年度工作計劃和檢驗質量監測控制方案，並組織實施和督促檢查、總結。
(三)督促本科各級人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，做好登記、統計和消毒隔離工作，正確使用菌種毒株、毒劇藥品和器材。審籤藥品器材的請領、報銷、經常檢查安全措施，嚴防差錯事故發生。
(四)參加部分檢驗工作，解決本科複雜疑難的檢查，必要時參加臨牀會診、搶救和疑難病例的診斷、審籤重要的診斷報告。
(五)確定本科人員的值班和輪換，負責本科人員的業務訓練和技術考核，提出獎懲意見。
二、檢驗科技師(士)工作職責
(一)在科主任領導下進行工作。
(二)按照科主任的安排，參加檢驗工作，檢查檢驗質量，核對檢驗結果，負責特殊檢驗的技術操作和特殊試劑的配製、鑑定、檢查、定期校正檢驗試劑、儀器、防止差錯事故的發生。
(三)負責菌種毒株、劇毒藥品、貴重儀器的管理和檢驗器材的請領和報銷等工作。
(四)注意檢查室的安全、衞生清潔工作及各種器材物品的保管和使用。
(五)加強業務學習，改進操作方法，提高檢驗質量，密切配合臨牀，參加危重病人的搶救工作。
三、放射科醫師的職責
(一)在科主任的領導下進行工作。
(二)負責X線診斷和投照工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題，及時請示上級。
(三)負責本科機器的維護、保養和管理，遵守技術操作規程和安全規則，嚴防差錯、事故的發生。
(四)負責本科醫療器材、物品的請領、保管和登記。
(五)加強與臨牀科室的聯繫，參加臨牀危重病人的會診，不斷提高診斷的符合率。
(六)保持室內衞生，注意用電管理，保證用電安全。
四、特檢科技師(醫師)職責
(一)在科主任的領導下，嚴格執行操作規程，努力完成本室的工作任務。
(二)認真施行各項業務診斷技術，書寫診斷報告。
(三)做好各類資料的積累、登記、統計和保管。
(四)與臨牀科室保持密切聯繫，參加科室的會診討論和危重病人的搶救工作。
(五)定期保養維護檢查設備，保證儀器設備的正常運行。
五、藥劑科主任職責
(一)在院長或分管副院長領導下，負責藥劑科的業務、教學、科研和行政管理工作。
(二)負責制定本科業務建設規劃、年度工作計劃和質量管理方案，並認真組織實施、檢查和總結。
(三)組織貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》及其它藥政管理法規，依法管藥。擬定本院《基本用藥目錄》和藥品請領、採購計劃，由院領導批准實施。
(四)組織領導藥品調配與製劑工作，指導或親自參加複雜的藥劑調配和製劑，保證配發的藥品質量合格。
(五)督促和檢查毒、麻、限劇、貴重藥品的使用、管理以及藥品檢驗鑑定工作，領導所屬人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，確保安全，嚴防差錯事故的發生。
(六)經常深入科室，瞭解需要、徵求意見、主動供應，有危重病人搶救時，應組織人員積極參加、主動配合。
六、藥劑師(中西藥)職責
(一)在科主任領導下進行工作。
(二)參加藥品調劑、製劑，負責藥品的請領、採購、保管供應、報銷及登記、統計工作，嚴格執行各項規章制度及技術操作常規，預防事故、差錯。
(三)負責藥品製劑的檢驗和藥檢器材的調試、保養。
(四)負責藥品的使用、管理，嚴格執行各項規定，做到帳物相符。
(五)深入科室，徵求意見，介紹新藥，改進藥品供應工作，檢查科室的藥品使用和管理情況，發現問題，及時解決，必要時向上級報告，協助臨牀搞好合理用藥。
(六)參加藥學科研和開展新業務、新技術、總結經驗、撰寫學術論文。
七、供應室護士長職責
(一)在護理部主任的指導下，負責消毒供應業務、教學和管理工作。
(二)負責本室年度工作計劃和質量監測控制方案的制定、實施、檢查和總結工作，負責本室護理人員的排班。
(三)負責組織醫療器材的再生和敷料的製備、消毒、滅菌、供應及保管工作，定期檢查高壓滅菌器的效能和各種消毒液的濃度，並檢查消毒、滅菌效果，發現異常，及時處理。
(四)負責醫療器材、敷料、洗滌消毒藥品的請領。負責一次性醫療器具的驗收、發放、回收和銷燬，確保使用安全和處理無害化。
(五)組織本室人員深入臨牀科室，實行下收下送、檢查新供應器材、敷料的使用情況，徵求意見，改進工作。
(六)督促檢查本室人員認真執行消毒、滅菌制度和技術操作常規，嚴防醫院感染和事故差錯。
(七)負責組織業務學習和技術考核，掌握本室人員思想、業務能力和工作表現，提出獎懲意見。
八、供應室護士職責
(一)在消毒供應室護士長領導下進行工作。
(二)負責醫療器材、敷料的清洗、包裝、消毒、保管、登記以及發放工作。
(三)經常檢查醫療器材，遇有損壞，應及時補充，並向護士長報告。
(四)按照分工負責敷料、藥品、器材、衞生被服的請領、保管工作。
(五)認真執行各項規章制度和技術操作規程，積極開展技術革新，不斷提高消毒工作質量，嚴防差錯、事故的發生。
九、醫院感染監控護士職責
(一)在護理部領導下，在醫院感染管理科的指導下，做好本科室院內感染管理制度的落實工作。
(二)負責醫院內感染的日常監測，消毒滅菌方法的改進，對醫務人員進行有關控制感染的消毒、滅菌、隔離、無菌技術操作等教育工作。
(三)對患者中發生的醫院感染及醫院工作人員中發生的感染和傳染病，及時向醫院內感染管理科報告，並協助他們進行調查，留取標本，採取控制措施等。
(四)積極向護理部、醫院感染管理科提出關於消毒、滅菌、控制院內感染的合理化建議，並進行有關方面的科研工作。
(五)督促檢查本科室工作人員認真執行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術等規章制度的落實。
(六)每週測試一次本科室所使用的各種消毒液配製濃度(酒精、含氯製劑);每月對治療室、搶救室進行空氣培養;每季對工作人員手的帶菌情況採樣檢查一次;按10%抽樣對病室物體表面進行一次細菌培養;每半年對科內紫外線燈進行一次強度測定，做好登記記錄。
第六節 財會人員的工作職責
一、會計工作職責
(一)在財務科長領導下，負責本院的財務會計工作。
(二)掌握並正確貫徹執行有關的財經方針、政策和財務會計法規、制度，堅守崗位，做好本職工作。
(三)負責草擬財務制度、規定、辦法，研究應用現代化的管理方法和計算技術。
(四)分析檢查財務收支和預決算的執行情況，針對本單位經營管理中存在的問題，及時向領導提出意見和建議，維護財經紀律，抵制不正之風。
(五)負責具體審核和辦理財務收支、編制記帳憑證，登記會計帳薄，編制會計報表和辦理其它會計事務，並做到及時、準確。
(六)根據職工實有人數、工資標準、審核工資計算表、辦理代扣款項，計算實發工資。
二、出納工作職責
(一)在財務科長的領導下，做好銀行存款、庫存現金的收付工作，及時記帳，並於每日終了提交銀行存款及庫存現金日報表，每月做出銀行對帳調節表，清理未達賬户款項。
(二)對收入付項要逐筆核對，隨時核對庫存現金及銀行存款餘額，並隨時接受檢查，如發現問題，應及時查明原因，落實處理，不能辦理的要及時報告。
(三)嚴格報銷手續，原始憑證要審核簽章，一切開支都要先審查其是否合理、合法、真實，再看有無經手人、驗收人、審批人簽字，經審查無誤方可辦理。
(四)在己結算完的憑證上蓋“收訖”、“付訖”、“轉訖”章，並粘貼整理記帳後交記帳會計。
(五)嚴格按現金管理制度做好現金管理，應該用轉帳支票付款者，不得用現金支付，嚴格遵守銀行的現金管理規定。
(六)注意保護國家資金的安全，妥善保管各種有價證券和支票，對支票要嚴格辦理領用、登記手續，不得簽發空頭支票、空白支票。
(七)做好各種收據的保管、使用、領用、收回登記工作。
三、門診收費人員職責
(一)在財務科長的領導下，應用微機做好門診收費、結算及報表工作，要熟悉微機性能，愛護微機，嚴格操作規程。
(二)按規定價格和收費標準進行收費。
(三)收付現金時做到唱收唱對，當面點清，留有存根，做到日清日結，及時將日報表和款項交匯會計登記，使用收據要按順號領用。
(四)嚴格交接班手續，當班的問題由當班人員負責解決。
(五)做好防盜工作，每日按規定時間將現金送交，留存少量零款項。收據和收費專章，不得轉借他人和非收費業務使用。
(六)如發現長款短款現象，不得自行以長補短，應將長短款情況分別登記，報領導批准處理。
四、住院收費人員職責
(一)在財務科長領導下，應用微機做好出入院病人費用登記、結算及報表工作。
(二)對住院病人要先收預交押金或記賬，並做到根據病情妥善安排。
(三)凡收費，應及時輸入微機記帳，不得錯分或丟失。
(四)實行住院病人費用通知單制度，其住院費用每日結算並向病人公佈，及時打印催款通知單，通知病區負責人及病人家屬交款。
(五)對住院病人費用要嚴格按收費標準結算，不得隨意提高收費標準，嚴禁多收、少收或漏收。
(六)對出院病人費用的結算時間要抓緊，費用要準確，在結清費用後可出據出院票據。
(七)按時做出日報、旬報、月報表，並分別經制表人、複核人、負責人簽章後，報送財務科。
(八)及時記好各種記帳薄，每日與財務科核對發生款、餘款，做到帳目相符。
第七節 後勤人員職責
一、保管員職責
(一)在總務科長領導下，負責全院辦公用品、醫療表格、勞動、生活、水暖、電氣、在建維修材料等物資的保管工作。
(二)對庫存物資要定期盤點，做到帳物相符。入庫物資要驗收入帳，細心保管，防止積壓浪費、黴爛、損壞、變質、被盜。
(三)做好防火、防爆工作，嚴禁庫內吸煙。
(四)經常深入科室，瞭解物資需求及使用情況，實行送貨上門，並做到計劃供應，滿足需要。
(五)勤儉節約，修舊利廢，物盡其用。
(六)各種物品存放合理，整齊美觀，便於記數、發放、盤點，實行分區分類、立牌立卡、嚴格管理。
(七)對入庫物資的數量和質量，做好認真準確的驗收和記錄，對不符合質量要求的物品，提出退換意見。
二、電工職責
(一)在總務科長領導下，按時完成各項工作任務。
(二)認真做好全院電器設備及線路的維修、保養工作。
(三)嚴格執行電工操作規程，保證安全生產和工作質量。
(四)宣傳安全用電和節約用電知識，做好修舊利廢，節約材料。
(五)遵守《電工工作制度》，主動到科室巡迴檢查，發現問題立即解決。
