慢性病健康管理方案5篇 健康有道：慢性病管理策略

本文主題為“慢性病健康管理方案”。對於患有慢性病的患者而言，健康管理至關重要。本文將詳細介紹慢性病的定義和常見類型，以及如何制定全面的健康管理方案來幫助患者提高生活質量、控制病情。

第1篇

隨着社會經濟的發展，人們生活水平的提高，人們生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）已成為危害人們健康的殺手，它具有發病率高、病程長、病變隱匿、併發症多、致殘性高，嚴重危害着人們的生活質量和生命安全，成為社會沉重的負擔。為貫徹落實《中共中央國務院關於深化醫藥衞生體制改革的意見》、《中國慢性病防治工作規劃（20_-20_年）》，預防慢性病的長期危害，防止嚴重的併發症，特制定本實施方案。

以“十二五”規劃中“加強慢性病防治工作作為改善民生、推進醫改的重要內容，採取有力有效措施，儘快遏制慢性病高發態勢”作為開展慢性病管理的指導思想。以我院就診的慢病患者為服務對象，以控制慢病危險因素為干預重點，以健康教育、健康促進和患者管理為主要手段，通過“醫聯體”活動開展為載體，提高我院醫務人員加強慢病管理意識，走進基層、走進社區、走進家庭，促進預防、干預、治療的有機結合。

慢性病管理的最終目標不是治癒疾病（因為很多慢性疾病是無法治癒的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態，獨立生活，迴歸社會；同時，改變不良生活方式，有效減少疾病危險因素，減少用藥，控制醫療保健成本，節約社會衞生資源。為我院贏得更好的社會效益，發揮醫院公益性。

領導小組下設安全月活動指揮辦公室，設在護理部，主任由施聖暉 陳思仙兼任，副主任由彭德清擔任，負責“慢性病管理”的相關活動，辦公室成員由各護理單元護士長組成。

1、召開全院護理人員會議，宣佈《宣城市人民醫院20_年“慢性病管理”實施方案》，各護理單元高度重視，積極申報開展。

2、醫院網站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫院20_年“慢性病管理”實施方案》。

影響我國人民羣眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病等。根據科室申報表，首先考慮在有以上相關疾病的科室中進行選擇，初步計劃選擇兩個科室進行試點。

1、試點科室制定本科室開展慢性病管理的實施方案。由護士長牽頭，在科主任的領導下，醫護合作，制定切實可行的實施方案。

2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時均建立電子檔案，便於住院期間實施慢病管理措施和出院後隨訪追蹤管理。

3、按時隨訪，並填寫隨訪記錄表。慢性病病程長，併發症多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢性病管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，瞭解患者症狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖，評定日常自理生活能力等，瞭解患者服藥情況，根據患者的具體情況做具體處理。

4、對基層醫療機構進行培訓。慢性病患者出院後，更多的服務是在基層醫院和社區診所。基層醫療衞生機構負責相關慢性病防控措施的執行與落實。試點科室要為基層衞生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，並指導基層醫療機構開展慢性病健康教育活動。促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人羣。

5、試點科室及時對本科室醫護人員進行慢病管理相關知識培訓，逐步實現慢性病的規範化診治和康復。嚴格遵照衞生行政部門制定的診療技術規範和指南，完善專業化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規範化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的諮詢指導和科普宣傳。

6、慢性病管理試點科室，注重開展社區調查隨訪，明確本病主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發展適合我院的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

1、總結階段：試點科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結，召開全體護士長會議，進行經驗交流。

2、推廣階段：將試點科室好的經驗、做法彙總，鼓勵有慢性病的護理單元均逐步開展慢性病管理，並加強與各部門及兄弟醫院的合作。加強科研，促進合作和交流，開發健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規範治療等適宜技術。

（一）加強組織領導，推進方案實施。在開展慢性病管理的過程中，領導要起推進的積極作用，切實解決防治工作中的問題和困難，落實政策保障、人員配備、資金投入、監督獎勵等措施，大力加強醫護人員動員，努力形成醫院與社區防治工作合力。

（二）履行部門職責，落實綜合措施。加強部門間協調溝通，建立慢性病防治工作聯席會議制度，健全分工明確、各負其責、有效監督的工作機制，協調解決慢性病管理重大問題，落實各項管理措施。

第2篇

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計劃。

1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。

2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規範化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院後勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室

5、對我院健康食堂進行規範化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測並登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記並上報金山疾婦站進行相應管理。

建立慢病工作制度；對一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記並上報金山社區疾婦站。

３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記並上報金山疾婦站進行管理。

４、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。

5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。

１、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。

２、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預：對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

根據基層人羣的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵羣眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衞生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人羣慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大羣眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。

4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內容，在導診台發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

我院醫教科負責對各臨牀科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。

各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

第3篇

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果，我區20__年創省級慢病示範區領導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衞生服務工作列為重點，採取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：

20__年度健康教育與慢性病科年度工作計劃表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、1010號世界精神衞生日1111月14號世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導4月7號世界衞生日（15--21）號全國腫瘤防治宣傳週5月31號世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導開展創建省級慢性病示範區工作宣傳主題備註1：慢性病備註2：健康教育備註：3正常工作開展，收集彙總報表。

2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素諮詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。

3、對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期複查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏鬆預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

1、對35歲以上人羣實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。

2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，並進行健康評價和健康指導。

1、重點對35歲以上人羣進行篩查（門診服務、健康體檢等）。

2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，並進行健康評價和健康指導。

2、在專業機構指導下對在家居住的病情穩定和基本穩定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少於4次。

3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，徵得監護人與患者本人同意後，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。

4、注重重性精神疾病患者管理各環節規範；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發現復發或加重徵兆時，給予相應處理或指導轉診，並進行危機干預。

1、針對健康素養基本知識和技能、優生優育、食品安全問題等內容，向轄區居民，尤其是重點人羣提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節假日開展健康教育諮詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄並定期更新內容。

2、針對轄區重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養基本知識和技能，指導居民糾正不利於身心健康的行為和生活方式。

3、針對公共衞生問題，配合開展突發事件應對的宣傳教育。

第4篇

（1）積極參加縣、市組織的慢性病防治業務知識培訓，同時加強我院科室內部學習。

（2）進一步加強我院醫務人員的`業務培訓，提高慢性病防治工作人員的實際工作能力，計劃全年培訓不少於3次。

1、我院必須開展慢性病監測工作，做到門診日誌有記錄。

2、對在接診過程中出現的心腦血管疾病，惡性腫瘤應及時登記、報告，建立心腦血管疾病登記本，每月10日前統計f1信息彙總表，並上報縣疾控中心。

我院開展死因網報工作，必須及時向縣疾控中心上報紙質死因報告及電子報告卡，加強醫務人員的業務培訓，規範死因報告登記，堅決杜絕死因卡片的漏報，遲報及填寫不完整，用語不規範等現象，不斷提高報告工作質量，確保居民死亡原因調查登記和報告工作順利完成，居民死亡原因推斷正確率達95%以上，報告率達100%。

積極主動開展宣傳活動，以宣傳欄（報）、標語、宣傳橫幅、廣播、設立義診諮詢台等多種形式廣泛的宣傳工作，以促進農村宣傳教育工作的深入開展，將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫療服務工作之中。

為了保證各項工作任務按期完成，每週要不定期對各科室進行督導檢查，及時通報工作中存在的問題及工作進度，對慢性病監測管理工作進度緩慢，工作管理不規範，以及死因報告工作中遲報、漏報情況予以通報批評，及時發現問題，指導改進工作，促進慢性病防治工作全面規範的開展。

第5篇

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衞生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衞生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：

1、完成20__年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

3、安排公共衞生小組輪流下鄉歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

4、通過電話指導、入户訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

2、對高血壓、糖尿病患者進行規範化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；