工傷鑑定委託書4例

委託他人代表自己行使自己的合法權益，委託人在行使權力時需出具委託人的法律文書。分享了工傷鑑定委託書的樣本給大家參考！

本人，於 在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委託 前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑑定等事宜，請貴局予以方便、支持。

受委託人姓名： 性別：

聯繫電話：

經常居住地：

委託權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

委託人： 日期：年 月 日

受委託人：日期：年 月 日

篇二：工傷認定授權委託書模版

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工傷認定授權委託書模版

XX區人力資源和社會保障局：

我(單位)全權委託﹍﹍﹍﹍同志 (性別﹍﹍年齡﹍﹍職務﹍﹍﹍聯繫地址﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍郵政編碼﹍﹍﹍﹍聯繫電話﹍﹍﹍﹍﹍)，辦理本單位員工﹍﹍﹍﹍的工傷認定相關事宜。

附頁：被委託人身份證複印件正反面。

申請單位(蓋章)

被委託人(簽名)

廣州市勞動能力鑑定中心：

現委託我單位職工____________(男/女)身份證：_________________________________

到貴中心為我單位職工______________(男/女)身份證：________________________________

辦理：□ 申請工傷勞動鑑定及籤領相關文件

□ 申請非因工作勞動鑑定及籤領相關文件

□ 其他：____________________________

委 託 人：

用人單位（蓋章）：

法人代表/經營者簽名：____________________

日 期：年 月 日

被委託人（簽名、印指模）：

日 期：年 月 日

被委託人身份證件粘貼處（被委託人請帶身份證原件核對）

（單位） 勞動和社會保障局：

我單位職工 於 年 月 日因 發生事故，現委託 （身份證號碼： ； 聯繫電話： ；送達地址： ） 前往貴局處理有關事宜。

委託事項：

□ 事故報告；

□ 代表單位接受有關調查；

□ 申請工傷認定；

□ 簽收工傷認定相關文書；

□ 其他委託事項：

單位法定代表人或負責人簽名： （單位公章）

受委託人簽章：

年 月 日 備註：單位申請工傷認定時，請附上授權委託書，受委託人應出示身

份證原件，並提交身份證複印件。

xx人力資源和社會保障局：

我單位職工 xxx（身份證號：110xxxxxxxxxxxxxxx） 於xxxx年xx月xx日因工作中意外受傷，現委託我單位職工 xxx （身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx；聯繫電話：xxxxxxxxxxxx）前往貴局辦理工傷認定相關事宜。

單位法人簽字：

受委託人簽字：

xxxx 年 x x月 xx 日