| 姓名 | | 出生日期 | 年 月 日 |
| 性別 | □男□女 | 身分證號碼 | |
| 住址 | | 電話 | |
| 離職當月工資 | | 離職： 年 月 日 | 實際工作地 | 縣（市） |
| 離職原因（本欄僅可勾選一項） | 一、非自願離職：□關廠 □遷廠 □休業 □解散 □受破產宣告勞動基準法第十一條：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款勞動基準法第十四條第一項：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款 □六款□勞動基準法第十三條但書 □勞動基準法第二十條□定期契約工作期滿：自 年 月 日至 年 月 日 |
| 二、□自願離職 | 三、□其它 （勾選此項者，務必文字説明） |
| (身分證複印件正面黏貼欄) | (身分證複印件背面黏貼欄) |
| 投保單位證明欄(★離職證明由投保單位出具者請填本欄) | 投保單位名稱：![單位離職證明書]( "單位離職證明書") 保險證字號： 投保單位電話： 投保單位地址： 本表粗框內所記載資料內容，業經投保單位複核無誤，如有不實願負一切法律責任。投保單位聯絡人： 聯絡電話： |
| 主管機關證明欄(★離職證明由地方主管機關出具者請填本欄，並請加註開具原因) | 主管機關名稱：(請蓋印信或章戳) |
| 申請人自行釋明欄（★離職證明向投保單位及勞工行政機關申請無法取得者請填本欄） | ，如有不實願負一切法律責任。申請人 (簽章) |
※ 本表以投保單位填寫為原則，若同意由離職
