2020年醫保監督稽查工作詳細計劃範文

為深入貫徹黨的十九屆四中全會和十九屆中央紀委四次全會及省紀委十屆五次全會精神，堅決落實習近平總書記關於醫保基金監管工作的系列重要批示指示精神和黨中央、國務院決策部署，以及省、市醫保局部署加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，以下是本站收錄的一些範文，希望能為大家提供幫助。
 

一、加大打擊力度，鞏固高壓態勢

(一)監督檢查方式。2020年將集中專門力量，採取“雙隨機、一公開”，即在監管過程中隨機抽取檢查對象，隨機選派執法檢查人員，抽查情況及查處結果及時向社會公開的方式，對轄區內定點醫藥機構進行全覆蓋式檢查。並綜合運用飛行檢查、專家審查、舉報調查等方式，將醫療保障基金支付全部納入事後審查範圍，並加快向事中攔截和事前提醒延伸。實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。

(二)突出打擊重點。針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。針對定點醫療機構，要進一步按照其服務特點確定監管重點，二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重複收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為;基層醫療機構，重點查處掛牀住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為;社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛牀住院、盜刷社保卡等行為。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化粧品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫保經辦機構(包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構)，要加強監督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

(三)加強協議管理。採取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規範初審、複審兩級審核機制，通過智能監控等手段，實現醫療費用100%初審。採取隨機、重點抽查等方式複審，住院費用抽查複審比例不低於5%。

二、檢查內容

(一)醫療機構。

1.以醫保政策要求、醫保付費方式等為藉口，拒絕、推諉病人。

2.醫療服務項目設定不規範，醫保支付價執行不到位，收費情況不公示，超標準收費，重複收費，分解收費，串換項目收費，收費清單不提供，人卡核對把關不嚴。

3.治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進銷存台賬不真實、不完整。

4.以虛假宣傳、違規減免、免費體檢、免費住院、贈送禮品、返還現金等方式誘導參保人員住院。

5.降低入院標準、冒名住院、掛牀住院、分解住院、疊牀住院等。

6.違反診療規範，過度檢查、過度用藥、過度治療。

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等。

8.將應當由第三人負擔的醫療費用納入醫保基金支付範圍。

9.虛增醫療服務、偽造醫療文書和票據，為參保人員提供虛假髮票，超醫保支付範圍(限定)結算，為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務。

10.套取、騙取醫保基金的其他行為。

(二)定點零售藥店。

1.不按處方管理規定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實不到位，藥品(醫用材料、器械)與其他商品未劃區擺放。

2.為參保人員虛開發票、套取現金提供幫助。

3.使用醫保卡購買化粧品、生活用品等，盜刷醫保卡個人賬户資金為藥店會員卡充值。

4.超醫保支付範圍(限定)結算，為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務。

5.串換藥品(醫用材料、器械)，相關“進銷存”台賬未建立或數據不真實。

6.套取、騙取醫保基金的其他行為。

三、工作職責

(一)醫保局監督稽查職責：執行醫療保障基金監督管理辦法，完善醫療保障基金安全防控機制，實施醫療保障信用評價體系和信息披露制度。監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫療費用，規範醫保經辦業務，依法查處醫療保障領域違法違規行為。

(二)醫保中心職責：建立健全財務管理制度、嚴格遵守財經紀律，確保醫療保險及醫療救助等各項基金的安全;負責建立基金財務分析制度;負責各項基金的會計核算及支付管理;負責各項基金的分類管理;負責各項基金財務預決算、支付、管理;配合基金審計、內控管理、定點醫療機構和縣級統籌基金預決算;負責醫保基金運行數據的測算分析。執行內控制度和風險控制管理工作;對定點醫療機構和定點藥店監督和稽查工作;負責職工醫保複核和異地就醫人員的手工醫療費用核撥;負責對參保人員享受醫保待遇情況進行稽核;負責對基本醫療保險舉報投訴的調查處理工作等。

(三)醫共體職責：醫療集團負責建立對下屬醫療機構及區域內民營醫療機構巡查及病歷評審機制，接受醫服中心巡查。牽頭醫院建立醫保基金預算、撥付、考核、分配，配合做好不同醫療集團之間和縣域外轉診病人費用結算，推進按病種付費、DRGs等支付方式，防控欺詐騙保行為。規範管理醫保基金，控制醫保基金不合理支出。

(四)醫服中心職責：完善組織架構，建立健全規章制度，明確崗位職責，配備專業人才隊伍，提高從業人員能力和職業素養。發揮統一法人管理和機構網絡優勢，運用現代技術手段，獨立經辦服務，為參保羣眾提供全方位、高質量的醫療保險服務。在辦理城鄉居民基本醫保業務和大病保險及180補充保險業務過程中，對由城鄉居民基本醫保基金支付的治療，藥品、檢查和醫用材料等費用進行審核與補償，須嚴格執行城鄉居民基本醫保管理規則，自覺主動接受縣醫保中心監督指導，及時受理和解決參保居民提出和反映的問題，對有關城鄉居民基本醫保的問題及時整改。對於醫服中心因違規操作、審核不嚴造成醫保基金損失的，全額承擔醫保基金損失費用，接受從經辦費用中扣減損失費用，經辦費用扣減不足的，負責補齊。按協議對定點醫療機構進行監管，對具體醫療行為實施網上實時監控。包含但不限於以下內容：重點審查定點醫療機構是否存在虛假虛增醫藥費用，是否存在不合理用藥(醫用耗材)、不合理檢查、不合理收費等不規範服務行為。

四、工作步驟

按照國家、省、市部署，我縣監督稽查行動從2020年3月到2020年12月分四個階段進行。

第一階段：動員部署階段(3月下旬)。進行動員部署，組建專項行動檢查組，制定行動實施方案，公佈醫療保障領域欺詐騙保投訴電話。

第二階段：集中檢查階段(4月—8月底)。按照定點醫藥機構現場檢查“全覆蓋”要求開展專項檢查，結合我縣實際開展內部排查實施常態監督檢查常態化，每月不定期檢查核查不少於一次。根據日常監管、和投訴舉報等線索，重點梳理、集中檢查，不留死角。對鎖定的可疑機構和個人，開展深入細緻的調查和檢查，查實違規事實。對於檢查中發現的違規情形實事清楚，情節嚴重的從嚴、從重、從快處理到位。

第三階段：整頓處理總結階段(9月至12月)。對本年度中稽查行動中查實的違法違規案例進行總結匯報，有違法違規行為的及時處理。對違反醫療保險協議約定的，經辦機構按協議約定進行處理，並對機構主要負責人和違規參保人員進行約談;超出醫保保障管理有關規定的，移交具有管理權限的部門進行處理，同時依法對違法違規行為進行行政處罰;對涉嫌違規違法或犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監委。梳理各種違規案例，向社會通報，形成宣傳輿論聲勢，形成震懾。同時把監督稽查期間形成的有效措施制度化、常態化。同時將騙保行為納入誠信管理體系，建立“黑名單”制度，並向社會公開。