慢性病健康管理方案4篇 健康管理方案：優化慢性病護理的策略

本文將介紹一份關於慢性病的健康管理方案，旨在提供全面而實用的指導。通過定期檢查、科學飲食、適度運動和精神疏導等措施，我們致力於幫助廣大患者改善生活質量、控制病情進展，並促進身心健康的全面發展。慢性病不再成為困擾，讓我們攜手邁向健康的明天！

第1篇

20__年是我中心公共衞生服務規範化管理再上新台階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區，社區預防是最有效的手段，以“防治結合，預防為主”，根據慢性病防治要求，結合社區實際情況，制定今年工作計劃。

1、落實管理工作制度，將慢病管理工作責任落實到人；

3、利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率；

4、加強隨訪管理，提高管理率，使規範管理率大於等於80％；

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人羣血壓血糖控制率，使控制率大於等於50％，減少或延緩併發症發生，提高生活質量；

6、做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規範化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統。高危人羣干預慢性病篩查。

建立慢病網格化管理系統和工作制度，對社區一般人羣、高血壓和糖尿病開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病防治機制。

1、檢出：利用建檔、體檢、診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發現高血圧、糖尿病患者；

2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平台，進行系統化管理；

3、隨訪管理和轉診：對檢出的患者詳細蒐集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病採用藥物治療和非藥物治療方案，當患者出現《高血壓、糖尿病防治基層使用規範》中規定情形時及時轉診上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回社區中心繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術支持。

1、對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給予健康方式的指導，定期測血壓、血糖；

2、在社區定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動；

4、社區醫務人員對慢性病管理規範和相關知識掌握程度；

第2篇

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報告制度和獎懲辦法，並每月開展自查，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院為核心，鄉村醫生為基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各鄉村醫生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座、自我管理小組活動及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

6、慢性病病例實行網絡直報，一週內網上卡片錄入及時，審核未通過的個案及時調查核對。同時每月8日按時上交各類慢性病卡片。對本轄區內的慢性病病例，及時做好初訪並錄入。平時注重數據維護，做好死亡補發病及查重工作。

7、掌握轄區人口出生、死亡等基礎資料，每月收集整理並實行網絡直報，對審核未通過的個案及時調查核對。同時每月8日上交上月死亡醫學證明書。

8、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統，應有隨訪記錄。

建立慢病工作制度；對基層一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衞生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者報告卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村保健站繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者報告卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村保健站繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。

對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

根據基層人羣的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次慢性病健康知識宣傳內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、保健站等發放給基層人羣。

２、在轄區各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。設立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個村每2個月舉辦一次活動。

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫生進行業務培訓，至少半年一次，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測血壓開展情況等。

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

１、我院負責對轄區內的村保健站督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%。

實施35歲以上首診測血壓制度，要求首診測壓率≥95%。

對篩查出的高血壓高危人羣進行登記與干預，要求登記數不少於門診血壓異常數，干預率≥60%。社區高血壓患者發現率≥12%，對高血壓患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規範管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。

對篩查出的糖尿病高危人羣進行登記與干預，干預率≥60%。社區糖尿病患者發現率≥20%，對糖尿病患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規範管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。

對醫院監測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進行登記，社區登記數量不少於中心反饋數，登記率100%，每季開展隨訪一次。

對20__年首次診斷的腫瘤患者進行危險因素調查，填寫調查表，要求調查率100%。

積極開通短信提醒平台，通過短信羣發方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動不便的高血壓、糖尿病患者實施主動性入户干預，入户管理率≥90％。

組織責任醫生進行培訓，每半年不少於1次，收集培訓資料，首次培訓進行考核，要求合格率≥90%。

及時收集、整理社區慢病管理季報表，於每季度次月5號上報疾控中心，報表內容真實準確。

對本轄區內的慢性病病例，及時做好初訪並錄入。平時注重數據維護，做好死亡補發病及查重工作。漏報率≤5%、報卡及時率≥95%、初訪及時率≥95%。

根據浙江省公共衞生監測方案要求，每3年將開展1次居民慢病監測漏報調查和成人行為危險因素調查，各監測點應配合完成資料收集，質量符合要求。

要求報告率達100%，報告及時率≥95%。（有接生資格的醫療單位及時上報本院接生的所有出生個案，無資格接生的醫療單位每月僅上報本地户籍在桐鄉市範圍以外出生的卡片，網上錄入及時，內容填寫完整準確。）

第3篇

加大力度推進慢性病自我管理小組建設,開展由專業機構指導的社區健康自我管理小組活動，建立“醫患合作、患者互助、自我管理”的慢性病羣防羣控工作模式。

在20__年底已建成的一個小組基礎上，20__年要進一步擴展參與人羣，在社區中建立十個以上慢性病自我管理小組。

尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現“0的突破”。已建成的中心，要創新活動形式，使小組處於運轉狀態。

以小組組長、指導醫生為主，培育一批社區健康促進志願者，通過他們的帶動指導作用，組織社區居民參加自我管理活動。

1、20__年內完成活動的自我管理小組不少於10個，逐年增加；（每個中心成立2個、小拐鄉衞生院成立1個）。

2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數為1015名患者，年齡3575歲）。

3、社區患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。（共覆蓋17個社區、要求每個中心患者自我管理小組覆蓋3個社區、小拐鄉衞生

自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區數/轄區社區總數×100%。（克區共計56個社區）

4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經過社區醫生培訓。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。

5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結。6、小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。

參加社區衞生服務管理中心組織慢性病管理小組工作培訓。

20__年各季度核心知識點（小組長和指導醫生負責收集相關內容）：

第一季度健康自我管理,合理膳食相關知識。第二季度戒煙限酒相關知識第三季度適量運動相關知識第四季度調適心情相關知識2、各中心開展上、下半年工作評估3、舉辦經驗交流會4、組織評估調查

5、開展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20__年11月15前，將全年小組工作總結上報區疾控）。

各中心要高度重視，加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。

各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。

各中心要認真做好組織協調工作，發揮相關部門，尤其是社區等部門的工作積極性，共同推進。（四）明確重點，加強管理。

各中心要重點指導組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預計劃，並加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收穫、有所提高。並做好小組活動記錄簿的記錄。

第4篇

隨着經濟的發展，生活方式的改善和老齡化得加強，高血壓，糖尿病，冠心病，惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，而慢性病的防治的重心在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。半年來我們的'慢病管理工作如下：

形成以資溪社區衞生服務中心為基準，雙龍井社區衞生服務站和2個社區居委會為分支，逐步深入的慢病防治網絡體系，使慢病工作長久，持續，順利的開展。

針對不同人羣開展慢病相關知識講座，半年共開展了9次健康教育講座，促進居民改變不良生活方式，減少疾病發生，開展了1次宣傳活動，使慢病防治知識廣泛普及，為居民發放宣傳資料3000餘份，強化健康信息傳播，提高慢病知識知曉率。

糖尿病高危人羣的健康指導和干預：按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療，健康體檢，建立健康檔案1696份，主動篩查1000餘人次等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣，建立高血壓慢病檔案89份，糖尿病慢病26份，面對面訪視173人次，電話訪視4次。開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提供高危人羣對高血壓，糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

雙龍井社區為居民測血壓，解答相關疾病問題，進行健康指導，並建立35歲以上門診首診病人測量血壓制度。

對發現的問題做到及時記錄，及時改正，不斷促進慢病工作。

以上是我站慢病工作的具體情況，雖然取得了一些成績，但據上級領導和社區內居民的要求還有一定的差距，我們一定會克服困難，更加努力搞好慢病管理工作，使社區內慢病的發病率控制在有效範圍內，更好的為社區居民的健康貢獻我們的綿薄之力。