工傷賠償一次性協議書樣本5篇

工傷賠償一次性協議書在書寫的過程中，大家清楚有哪些一定要注意的地方嗎，一定要確保格式正確。以下是本站小編精心為您推薦的工傷賠償一次性協議書樣本5篇，供大家參考。

賠償協議書

甲方：xxx（身份證號碼：xxxxx）

乙方：xxx（身份證號碼：xxxxx）

xxx （身份證號碼：xxxxx）均系死者的繼承人

經甲乙雙方平等充分協商，就xxx（身份證號碼：xxxxx）於xxxx年xx月xx日在xxxx工地意外事故死亡一事，達成以下一次性解決賠償協議。

一、甲方支付給乙方各項賠償款計人民幣（大寫）xxxx元整（xxxx），該款項包含喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、交通費、親屬辦理喪事和處理事故的費用、精神損害撫慰金等因死者死亡所發生的一切費用。

二、乙方申明和保證乙方能夠代表xxx死亡後的全體繼承人作為xxx死亡後所有事情的善後全權處理人，有權處理xxx死亡後的所有賠償事宜。

三、xxx的繼承權由乙方代為行使，乙方共同確認xxx無其他法定監護人存在，後期若有xxx的法定監護人出現，乙方自行與之進行財產分割，不得再向甲方提出任何賠償及訴訟請求。

四、甲方依本協議履行付款義務後，乙方及其親屬均不得再以此事糾纏與干擾甲方的正常生產生活，今後不得再以此事以任何理由、任何方式向相關人員和任何單位、部門主張任何權利、索要任何賠償、補償等費用。

五、乙方自願放棄對此事件除以上款項外的其他任何賠償、補償要求。

六、付款方式：

1、甲方在簽訂本協議時xxx日內一次性付清上述賠償款項，在甲方履行付款義務後，乙方要繼續積極配合甲方提供保險公司所需的理賠材料。

2、上述賠償款轉入下列賬户，户名：xxx；開户行：xxxx；賬號：xxxx。

七、本協議內容雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方知悉簽訂本協議所涉及法律後果，雙方對此協議結果完全同意。本協議為最終處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

八、本協議經甲乙雙方簽字即發生法律效力，雙方應當按照協議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。

九、本協議共壹頁，一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

簽訂日期：xxx年xx月xx日

工傷賠償一次性協議書樣本1

甲方：

乙方：

乙方於20____年10月在工作期間不慎發生傷害事故，腳部受傷。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。20____年3月28日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本着平等自願、友好協商一致的原則，達成如下協議：

1、甲乙雙方此日簽訂的協議。

2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣________元（大寫：________萬元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、本協議一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：

乙方：

中間人：

____年____月____日

工傷賠償一次性協議書樣本2

甲方：

乙方：

因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合思考乙方的家庭狀況和甲方的實際狀況，在合理合法、互讓互諒、平等自願的基礎上，達成如下協議：

第一條：本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的資料，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

第二條：乙方系甲方工地僱員，在________年____月____日在工地受傷，經龍華人民醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用____元。

第三條：雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚並同意上述賠償款已包括但不僅僅於一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、後續治療費，並已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

第四條：各方的身份狀況及保證狀況：

1、甲方向各方陳述和保證如下：

（1）其是一家依法設立並有效存續的有限職責公司；

（2）其有權進行本協議規定的行為，並已採取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議；

（3）本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

2、乙方向各方陳述和保證如下：

（1）其有權進行本協議規定的行為，並已採取所有必要的行為簽訂和履行本協議；

（2）乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，並在平等自願的狀況下籤訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之後，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償；

（3）本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務；

第五條：違約職責如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。

第六條：保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人保密負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

第七條：本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章後生效，均具同等法律效力。

甲方：

乙方：

____年____月____日

工傷賠償一次性協議書樣本3

甲方：

乙方：

甲、乙雙方就乙方在20____年____月____日上班時間受傷補償事宜，經友好協商後，乙方要求與公司達成如下協議：

一、受傷事實確認：

20____年____月____日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平台摔下，當時甲方在作業現場未採取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處：

1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

2、左手橈骨粉碎性骨折，術後恢復好之後，左手力量受到影響，不能做重活，

3、左腿髖臼骨折，恢復好之後，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理潛力，

4、左側骨盆骨折，恢復之後對正常行動產生必須的影響，

5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生必須的障礙。

甲乙雙方對以上傷情及傷情對以後工作和生活產生的影響確認無誤。

二、甲方在治療期間

第一時間墊付醫藥費，並且在乙方受傷後第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本着友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限於醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《省工傷保險實施辦法》、《____省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償資料。

三、醫療費

1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復後由此次工傷引起的併發症和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。並且甲方先行墊付治療和康復費用。

2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復後由於傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以後的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%)補助期限25個月44625元。

3、生活護理費，由於乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60週歲。

4、停工留薪期盼

a、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;

b、停工留薪期滿後仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇;

c、計算初始日期，________年____月____日

d、計算標準月薪2100元

e、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;

f、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

四、乙方自願放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列資料乙方今後不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：

乙方：

____年____月____日

工傷賠償一次性協議書樣本4

協議人(以下簡稱甲方)：

協議人(以下簡稱乙方)：

乙方於____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療____日，並支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本着平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計____元整(￥：____元);

二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利;

四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;

五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：

乙方：

____年____月____日

工傷賠償一次性協議書樣本5

甲方：

乙方：

經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。

二、付款時間及辦法(含有關條件)：

三、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

十、其它：

甲方：

乙方：

見證人：

____年____月____日