2022年最新工傷醫療賠償協議書範本5篇

大家在完成工傷醫療賠償協議書的過程中，肯定要保證段落層次分明，那麼都清楚有哪些需要留意的點嗎？以下是本站小編精心為您推薦的2022年最新工傷醫療賠償協議書範本5篇，供大家參考。

2022年最新工傷醫療賠償協議書範本1

甲方：

乙方：

丙方：（工程承包責任人）

乙方於年日，在於，安全管理疏忽發生傷害事故,經治療後複查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,經甲方協調，乙方與丙方雙方本着平等自願、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方、丙方共同支付的醫療費、護理費、交通費等各項費用共計人民幣： 元整（小寫:￥ .00),在本協議簽訂之前已由甲方、丙方全部付清,協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方、丙方主張前述期間發生的任何費用。

2、經各方協商同意,乙方一次性傷殘待遇、一次性解除勞動關係補償、一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方、丙方共同支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”),一次性補償人民幣：元整（￥ .00）。

3、醫療費和一次性補償費兩項合計總金額為人民幣： 元整（￥ .00），所有費用均由甲方、丙方經過協商根據責任劃分按比例分攤共同承擔：

①甲方因沒能及時盡到安全監督的責任，且本着人道主義精神主動承擔全部費用的%合計人民幣： 元整（￥ .00）。

②丙方置安全隱患於不顧，違規施工，負事故主要責任承擔所有費用的%合計人民幣： 元整（￥ .00）。

4、乙方收到一次性補助金後,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,後果由乙方自行承擔。

5、各方簽署本協議後,勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方、丙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、乙方領取甲方、丙方共同支付的一次性補助金後又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲、丙雙方為解決本事宜所支付的全部費用,並承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方、丙方支付一次性補助金的20%的違約金。

7、本協議經甲方積極協調，本着各方平等、自願協商的原則,是各方真實意思的表示,並且公平、合理。

8、本協議內容甲、乙、丙三方都已經全文閲讀並理解無誤,各方都明白違反本協議所涉及的後果,各方對此協議處理結果完全滿意。

9、本協議一式叁份,甲、乙、丙三方當事人各執一份,協議自甲、乙、丙三方簽字後即發生法律效力。

10、本協議為一次性終結處理協議,各方當事人應以此為斷,全面切實履行合同不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方、丙方無關。

甲方簽字（蓋章）:

日期：

乙方簽字（蓋章）：

日期：

丙方簽字（蓋章）：

日期：

各方協調見證人：

日期：

2022年最新工傷醫療賠償協議書範本2

甲方：_______________

乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)

_____(系受害人妻子，身份證號：_____)

受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其於_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫院因搶救無效於當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理王建明死亡的相關善後事宜，與甲方本着平等自願、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：

一、本次事件

就乙方親屬王建明的死亡後果，甲方願意承擔工亡賠償責任。

二、賠償對象(供養親屬)：

父親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

母親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

妻子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

女兒：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

兒子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

乙方承諾已得到所有王建明供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲乙雙方在平等自願基礎上籤訂本協議。

三、賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫***元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限於一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫卹金，以及死者家屬處理後事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化粧、運屍以及處理後事過程中因民間習俗產生的全部費用，均由乙方自行承擔。

四、付款方式及期限

本協議簽訂後次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬户，賬號為_____。

五、賠償效果

1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務後，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重複主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。

4、受害人王建明屍體的搬運、遷移、火化等善後處理概由乙方負責。

六、違約責任

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的`，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關係的有效身份證件及身份證明(身份證、户口本、户籍證明、公安機關的證明等)，並需在甲方將原件及複印件核對無異後在複印件上註明為乙方提供，並保證其真實性。

2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決並不得違反級別管轄的規定。

2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章後生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日

2022年最新工傷醫療賠償協議書範本3

協議人(以下簡稱甲方)：xxxxx廠

協議人(以下簡稱乙方)：xxx

乙方於____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎 受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療 日，並支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本着平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計 元整(￥： 元);

二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利;

四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;

五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日

2022年最新工傷醫療賠償協議書範本4

甲方(單位)：

乙方(僱員)： 身份證號：

乙方於20xx年10 月在工作期間不慎發生傷害事故，腳部受傷。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。20xx年3 月28 日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本着平等自願、友好協商一致的原則，達成如下協議：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。

2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣 60000 元(大寫： 陸萬元整 )，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、本協議一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(手印)簽字： 乙方(手印)簽字：

中間人簽字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

2022年最新工傷醫療賠償協議書範本5

甲方(用人單位)

乙方(工人)____，男，____歲，身份證號：________

乙方於年月日在XX區施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事後，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療後複查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：伍仟元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協議後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(負責人)簽字： 乙方簽字：

日期： 日期：