病歷管理規定5篇 "精簡高效！病歷管理新規定"

“病歷管理規定”是醫療機構重要的管理制度之一，旨在規範病歷的書寫、保管及使用，提高醫療質量和安全水平。本規定規範了病歷的內容、格式、修改和簽名等方面的要求，為醫療機構提供了標準化的操作指南，同時也對醫務人員的職業行為進行了規範。

第1篇

根據《無錫市住院病歷質量判斷標準》要求，結合我院住院病歷運行實際，特制訂本規定。醫務科作為質量控制部門，負責對本規定進行監督和實施。

一、有關醫護人員均應熟知《病歷書寫規範》及《無錫市住院病歷質量判斷標準》並認真執行，科主任、護士長對本科室病歷中存在的問題應及時研究解決，科室有關會議應該把病歷質量管理問題作為重點內容之一，科主任為病歷質量第一責任人，各科室的病歷質量監督員要按要求及時向科室負責人反饋病歷運行情況。

二、住院病歷必須在24h內完成，首次病程錄必須在病人入院後8h內完成，病人出院後病歷必須在24h內歸檔。首次病程錄8小時內未完成的每次扣10元，住院病歷24小時內未完成的每次扣10元，病人出院後病歷72小時內未歸檔的每次扣50元。

三、病歷不允許用膠帶、刀片等塗改，如要修改需用雙橫線，如發現兩處以上明顯塗改，每份病歷扣20元。

五、現病史中必須要有診斷資料，無鑑別診斷的扣20元。

六、首次病程記錄中對待診、待查病人缺診斷討論(鑑別診斷)或診斷討論無針對性(形式化，未結合實際病情展開討論)或無主治以上醫師審籤，發現一次扣20元(對於上級醫師的審籤意見應尊重，可以探討，或探討後達成一致後執行)。

七、對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人必須要有主治醫師查房記錄，重點檢查與討論，並審籤(在診治中如牀位醫師向上級醫師反映病情並要求進行查房、討論、會診，而未進行，則一併追查上級醫師的責任)。如未完成每份扣20元。

八、科主任或副主任醫師未對危重、疑難病人進行查房或者查房後未對病情進行分析和對進一步診療提出意見，發現一次扣20元(為避免出現上級醫師已做以上工作，但牀位醫師未記錄的現象，對牀位醫師一併處罰，科主任或副主任醫師有責任對所查病人的查房記錄及時審籤)。

九、在病程記錄中，應及時記錄對病情變化、檢查結果異常的分析、判斷、處理及處理結果，如未記錄，追查牀位醫師的'責任，每次扣20元。(牀位醫師不在，追查值班醫師的責任，絕對不允許因為要完成以上工作而不去處理病情，或四處尋找牀位醫師而置病人病情於不顧，應該是邊處理邊與牀位醫師聯繫)。

十、病程記錄應對會診意見和執行情況進行記錄，如無及時記錄每次扣10元。

十一、對重要醫囑的更改理由，重要治療措施，在病程記錄中必須及時記錄，如檢查未有記錄每一處扣10元。

十二、對於確診或治療有困難的病人和應討論的手術病例，病程記錄中應記錄以科室為單位的疑難病例討論記錄，牀位醫師有權利向科室提出科內討論，討論結果必須要有進一步的診療意見，病歷質量判斷標準也明確指出，如果這種討論僅有牀位醫師和主持者的發言記錄則視為重度缺陷，如未開展這項工作每次扣50元。

十三、手術記錄的完成時間為當日當班完成，未及時完成扣50元。

十四、植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中扣50元。

十五、病程記錄中缺術後3天內上級醫師查房記錄的每一次扣20元。

十六、治療措施明顯不正確，或不及時而貽誤搶救與治療的，這對於病歷質量來講屬重大缺陷，從醫療行為來講則是對病人的極端不負責任，院部將另行討論處理。

十七、慢性消耗性疾病患者臨終前按照新標準要有搶救與治療記錄，如無記錄每次扣20元。

十八、病歷質量標準對死亡病例要以科室為單位進行討論，討論中有兩項內容必須寫清，即：死因分析和診療過程中的經驗教訓，且以上內容不能僅為牀位醫師與主持者發言，無討論每次扣50元，討論記錄不符合規定每次扣30元。

十九、病程記錄與護理記錄必須一致，否則每次扣20元。

二十、知情同意(包括手術、特殊檢查的患者簽名)或委託書及被委託人的身份證複印件均要落實到位，落實不到位每次扣10元。

二十一、病危病人一定要發放書面病危通知書，在檢查中發現未發放的每次扣50元。

二十二、遇上級部門抽查病歷時，對於甲級病歷達標科室給予1000元獎勵，另甲級病歷書寫者每份200元獎勵，若科室出現丙級病歷，扣除科室獎金500元，該份病歷書寫者扣100元，並影響晉升晉級。

注：鑑於臨牀工作的特殊性和工作量的不可預測性，對醫務科在實施督查過程中發現的問題，院長辦公會根據實際情況進一步討論並作出處理的決定。每份病歷累計扣款不超100元。

第2篇

為了進一步加強我院病歷管理工作，根據衞生部《醫療機構病歷管理規定》的有關條款，對患者獲得有關病歷資料的範圍、複印資料的程序作出如下規定：

一、下列人員和機構如有需要可申請複印或複製病歷資料：

二、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閲該患者的病歷。

三、患者出院三天後可以到病案室申請複印病歷。患者住院期間，一般不予複印病歷。如有特殊情況，如法醫鑑定（患者或其代理人須持法醫鑑定介紹信）等須經科主任及主管醫師同意、外地患者出院當天需複印病歷者經主管醫師同意並完成病歷後，由病區工作人員（或指定專人）攜帶病歷同申請人一起到病案室辦理手續、複印病歷。

四、病歷資料複印應到病案室在申請人在場的情況下進行復印或複製，經核對無誤後，加蓋病歷複印專用章。

五、申請複印病歷，申請人除提供出院證外還需按照下列要求提供有關證明資料：

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關係的法定證明材料。

3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的.有效身份證明；申請人是死亡患者近親屬代理人的還需提供申請人與死亡患者近親屬代理關係的法定證明材料。

4、申請人為保險機構的，應當提供保險合同複印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。法律另有規定的除外。

5、公安司法機關因辦理案件，需要查閲、複印或者複製病歷資料的，應按取證程序報醫務科批准。

六、醫院可以為申請人複印或者複製的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體温單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄、出院證明。病程記錄及其他文書不得複印。

第3篇

為了切實維護患者的合法權益、提高病歷質量和創建和諧的醫療就醫秩序，根據衞生部20xx年9月1日發佈的《醫療機構病歷管理規定》，結合我院工作實際，進一步規範和強化我院病歷複印的管理工作，特作如下規定：

一、住院病歷複印時間：根據我院工作實際及相關規定，原則上我院住院病人複印病歷的時間為患者出院72小時後。

二、住院病歷複印唯一合法地點：病案複印室，任何人不得以任何藉口將病歷在其它地方複印（複印時間：本院正常辦公時間）。

三、病歷複印合法人員：根據相關法規，以下四種人為病歷複印的合法人員，病歷屬於患者的隱私，其他人員無權複印患者的病歷

1、申請人如為患者本人的，必須提供申請人有效居民身份證原件或户口本原件。

2、代理人申請複印病案應持患者有效身份證原件及代理人有效身份證原件、並簽名。

3、申請複印未成年人病案需持監護人有效身份證、患者户口本或出生證原件。

4、申請人如是死亡患者近親屬應當提供患者的有效身份證明原件、死亡證明、近親屬的身份證、能證明與死者近親屬關係的法定證明材料。如申請人為死者近親屬代理人，還要有代理人身份證、死者近親屬簽名及按指印的委託書。

5、申請人為保險機構工作人員須提供保險合同、保險公司工作人員身份證、患者或其代理人簽名按指印的委託書。保險公司核保科查閲保户既往有無住院史，須提供承辦人員身份證、保險公司介紹信、保險合同上註明查詢以往住院史。患者死亡的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的'除外。

6、申請人如為公安、檢察、法院等執行公務的，查閲或複印病歷必須出具證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，並先到醫務科備案並辦理相關手續，由醫務科開具證明到病案室進行查閲或複印。

醫療機構只為申請人提供複印的病歷資料是：住院病歷中住院志（即入院記錄）、體温單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）。醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

六、新的《醫療事故處理條例》對患者複印病歷、封存病歷的權力、內容以及複印病歷收費等問題做了明確的規定：

1、患者本人親自來院複印病歷的，須攜帶身份證或户口簿等有效證件原件。

2、患者親屬代理（被委託）複印客觀病歷的，除上述證件外，還應攜帶代理人的身份證或户口簿等有效身份證件。

3、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案複印室去複印。

4、糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫務科聯繫，按照《條例》規定辦理。

5、按《條例》中規定可以複印的客觀病歷包括：門（急）診病歷，住院志、體温單、醫囑單、化驗單（檢查報告單）、醫學影象檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄及出院總結。

6、發生醫療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。

備註：申請人需提供複診號（門診號）或住院號等相關信息，以便調取病歷。

第4篇

（一） 門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診複診都應建立門診病歷，現在大多數醫院採用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利於醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要籤全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和必要的'陰性體徵、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載於病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

（二）嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷燬、搶奪、竊取病歷。

（三）除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閲患者的病歷。

（四）因科研、教學需要查閲病歷的，需經患者就診醫療機構的有關部門同意後查閲。閲後應當立即歸還，不得複印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標註頁碼。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。

（七）住院病歷因醫療活動或複印、複製等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管（但必需按病歷查閲、複印、複製的程序審批）。

（八）住院病歷在病區期間，如因科室管理不當，而誘發的醫療糾紛，其造成的損失由科室承擔，並追究相關人員的責任。

第5篇

為加強醫療機構病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，制定本規定。

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以後形成病案。

按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

醫療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負責病歷和病案管理工作。

醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理。

醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

醫療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。

門（急）診病歷和住院病歷應當標註頁碼或者電子頁碼。

醫務人員應當按照《病歷書寫基本規範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《電子病歷基本規範（試行）》和《中醫電子病歷基本規範（試行）》要求書寫病歷。

住院病歷應當按照以下順序排序：體温單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術後訪視記錄、術後病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術後訪視記錄、術後病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體温單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。

門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。

門（急）診病歷由患者保管的，醫療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。

門（急）診病歷由醫療機構保管的，醫療機構應當在收到檢查檢驗結果後24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門（急）診病歷，並在每次診療活動結束後首個工作日內將門（急）診病歷歸檔。

患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區時，應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。

醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料後24小時內歸入或者錄入住院病歷。

患者出院後，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統一保存、管理。

醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意塗改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷燬、搶奪、竊取病歷。

除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衞生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閲患者病歷。

其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閲、借閲病歷的，應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意並辦理相應手續後方可查閲、借閲。查閲後應當立即歸還，借閲病歷應當在3個工作日內歸還。查閲的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

醫療機構應當受理下列人員和機構複製或者查閲病歷資料的`申請，並依規定提供病歷複製或者查閲服務：

醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理複製病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，並對申請材料的形式進行審核。

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關係的法定證明材料和授權委託書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關係的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關係的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關係的法定證明材料及授權委託書。

醫療機構可以為申請人複製門（急）診病歷和住院病歷中的體温單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑑定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑑定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閲或者複製病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料後，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷：

（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑑定部門出具的調取病歷的法定證明；

（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑑定部門一致）。

保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閲或者複製病歷資料要求的，還應當提供保險合同複印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同複印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

按照《病歷書寫基本規範》和《中醫病歷書寫基本規範》要求，病歷尚未完成，申請人要求複製病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷後，再對新完成部分進行復制。

醫療機構受理複製病歷資料申請後，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要複製的病歷資料送至指定地點，並在申請人在場的情況下複製；複製的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤後，加蓋醫療機構證明印記。

依法需要封存病歷時，應當在醫療機構或者其委託代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，籤封病歷複製件。

醫療機構申請封存病歷時，醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構籤封病歷複製件。

按照《病歷書寫基本規範》和《中醫病歷書寫基本規範》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷後，再對新完成部分進行封存。

醫療機構可以採用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理後保存。

門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年；住院病歷保存時間自患者最後一次住院出院之日起不少於30年。

醫療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更後醫療機構繼續保管。

醫療機構撤銷後，所保管的病歷可以由省級衞生計生行政部門、中醫藥管理部門或者省級衞生計生行政部門、中醫藥管理部門指定的機構按照規定妥善保管。

本規定自20xx年1月1日起施行。原衞生部和國家中醫藥管理局於20xx年公佈的《醫療機構病歷管理規定》（衞醫發〔20xx〕193號）同時廢止。