二次醫療補助申請書範本

***市二次醫療補助申請書樣本

***市勞動局：
本人 ，身份證號： ，社會保障卡號： ，系黃龍寺居委會居民。 年全年住院醫療及慢性門診個人自付費用共計 元，已達到市政府有關文件規定的可享受二次醫療補助的標準，現特向貴單位申請二次醫療補助。

申請人：
年 月 日