農村醫療救助申請書

梁河縣民政部門：

我叫李茂省，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住於梁河縣核桃窩村。

我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20XX年7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，並伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等症狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病症，幾個月以來，先後到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由於不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。

醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊癒，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對於一個農村家庭來説無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。

鑑於上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助！

此致

敬禮！

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第一步 醫療救助實行屬地化管理，救助對象農村低保户、五保户和優
撫對象中的貧困户，因患病住院在出院後30日內，由本人或其
代理人向户籍所在地的村民委員會提出申請。

第二步 經村民代表會議
同意並張榜公示後，由村委會主任簽字並加蓋村委會印章，上
報鎮鄉人民政府審核，鎮鄉人民政府逐項審核對符合救助條件
的上報市民政局給予醫療救助。

所需材料： 表格



附件 》申請書

》本人身份證
2、本人身份證。

》證明本人身份有效的合法證明材料
3、證明本人身份有效的合法證明材料（新型農村合
作醫療證、五保證、低保證等）

》市新型農村合作醫療管理辦公室出具的合作醫療報銷情況證明及出院證、轉院證、醫療證斷書、醫療費用票據
4、市新型農村合作醫療管理辦公室出具的合作醫
療報銷情況證明及出院證、轉院證、醫療證斷
書、醫療費用票據。