會診記錄範文3篇

會診記錄是會診醫師會診後填寫的檢查情況、診斷及診療意見或建議等，那麼，以下是個人簡歷公文網小編給大家整理收集的會診記錄範文，供大家閲讀參考。

***，女，45歲，30牀，診斷：1、高位截癱;2、肺部感染;3、胸腔引流術後;4、橈骨遠端骨折;5、胸5、6椎體骨折術後;6、多發肋骨骨折;7、氣管切開術後。

會診目的：1、治療方案2、轉科治療

參加人員：***院長，醫務科長***，骨二科***主任，內科***主任，外二科***大夫，本科室***、***醫師，***主任。

***主任發言：長期卧牀容易形成墜積性肺炎，引起全身感染炎症，形成感染綜合症，雙肺濕性羅音，右肺呼吸音弱，右肺感染輕，左肺感染較重，以後引起高燒，病人隨時死於呼吸衰竭，賈主任指示：1、加強護理，勤吸痰，保持呼吸道暢通，賈主任要求轉內科治療，病人家屬不同意轉內科治療，如出現呼吸衰竭，在我科死亡，病人家屬無話可説，決不鬧事，病人家屬簽字為證。

骨二科主任***：高位截癱，併發症多，泌尿系感染，雙下肢血栓形成，給治療帶來很多困難，如栓子脱落，至腦、心、肺，家屬做好準備。

***：氣管護理很重要，霧化吸入，用濕紗布改氣管。

***主任醫師：手術是造成病人恢復的條件，病人一旦發燒，墜積性肺炎形成，很難治癒，要和病人講清楚，內固定已完成，應轉內科治療。

***主任：病人病情很重，要幫助其勤翻身，指導家屬，並配合其自主排痰，並保證吸痰，保持呼吸道通暢。

***院長：血栓形成，預防血栓，預防肺部感染，如出現高燒，很難控制，最後死於呼吸衰竭。家屬要有充分準備，如果向好的方面發展更好，向壞的方面發展而死亡，望病人家屬理解，讓病人愛人簽字。

***醫院

*年*月*日

會診日期： xxxx-01-22 會診藥師：陳xx、翁xx 會診內容：複合傷患者、氣管插管、用藥情況

患者姓名：xxx 性別： 男 住院日期：xxxx-01-16 住院號：xxxxxxxx 病區/牀號：2 牀位醫師：周xxx(ICU) 入院診斷：左側顳部急性硬膜外血腫、蛛網膜下腔出血、顱底骨折、多發性肋骨骨折。

當前診斷：

用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4

患者現狀：昏迷，雙瞳散大，光反應消失，B超示胸腔引流通暢，脾上極液性暗區

建議：

患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌羣失調。機械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應選擇針對以上細菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養、藥敏，以進一步選擇合適抗生素。

記錄人：陳xx

會診內容：車禍病人黃疸不減，保肝治療不理想，黃疸原因不明

患者姓名：xxx

住院號：xxxxxx 性別：男，38歲 住院日期：xxxx 病區/牀號：21 牀位醫師：xxxx 入院診斷： 肺挫傷、肝脾挫傷、右股骨幹骨折

當前診斷：現患者AST、ALT明顯下降，但黃疸明顯加重，總膽紅素和直接膽紅素明顯增加。

用藥歷史：凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)

患者現狀： 腹部CT示：肝挫傷、腹腔少量積液;1/18 WBC 15↑×10/L,中性絕對值12.80，N85%Hb 60↓，紅細胞1.94↓血紅蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。

建議：

凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)①系肝膽排泄的藥物，腎功能不全病人可以首選，但肝損病人，代謝會影響，會加重肝臟負擔，排泄減慢，ADR會增加，所以肝損病人不是首選，應選其他途徑排泄(如腎臟)的藥物為妥。②另頭孢哌酮可影響凝血導致低凝血酶原血癥或出血，此患者進行性Hb下降，雖輸過血漿也不行，應考慮藥物是否可導致出血，合用時可用VitKA預防或注意監測。

記錄人：陳xx