工傷認定申請表樣本2篇

申請人：XXX， 性別X， XX年XX月X日出生， 民族X， 籍貫，住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX， 是XX公司職工。 聯繫電話XXXXX。

被申請人：XX公司， 地址：XXX。

法定代表人：XXX 任XX職務 聯繫電話：XXX

請求事項

請求依法認定申請人在XXX（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是XXX公司職工，於XXXX年XX月被招聘進入該公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在XX市XX醫院治療，診斷為XX，現已住院治療XX個月，花費醫藥費XX元。

根據《工傷保險條例》第X條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致：

XX縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：XX

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申請人:XXXX
被申請人:XXX.
法定代表人:XXX
委託代理人:XXX
請求事項:依法認定申請人XX的受傷為工傷.
事實及理由:XXX縣土地徵用整理儲備中心於二OO八年二月二十八日將XX村土地整理工程發包給XXX建築有限公司,在整理過程中,XX建築有限公司於二OO八年五月十日聘用申請人XX到其工地上做工.二OO八年五月二十八日申請人XX在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致XX從跳板上翻落下來,造成申請人XX受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
XXX縣勞動和社會保障局
申請人:XX