民事抗訴申請書怎麼寫,抗訴申請書6篇

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隨着社會的發展,打工人應用到申請書的場景越來越廣泛了,上班族懂得申請書在寫的時候有哪些需要強調的方面嗎。以下是本站小編精心為您推薦的民事抗訴申請書怎麼寫,抗訴申請書6篇,供大家參考。

民事抗訴申請書怎麼寫,抗訴申請書6篇

抗訴申請書1

申請人(原審被告):xxx,男,漢族,1962年5月22日出生,xxx人,農民,現住南白村河底區47-1號。

被申請人(原審原告):xxx,男,漢族,1973年3月26日生,xxx村人,農民,現住南白村西頭區38-1號。

申請抗訴請求:

請求xx人民檢察院依法對xx人民法院(20XX)榆民初字第53號民事判決書提起抗訴,要求法院撤銷該判決書,駁回原告的訴訟請求。事實和理由:

一、本案的基本事實:

20XX年申請人以下票的方式購買本村裏南溝80畝四荒宜林地植樹造林,以流轉方式取得裏南溝16.5畝土地承包經營權,共計96.5畝。經村委會同意,林業部門驗收合格,20XX年林業部門給申請人頒發了林權證,註明四至範圍及使用年限。20XX年與申請人相鄰的土地承包人被申請人未經村委會同意,擅自改變土地用途超越經營範圍,將原有的耕地變為林地,將楊樹栽入與申請人相鄰的地塊中間的小渠裏。由於楊樹生長速度快,根系發達,嚴重影響了申請人核桃樹正常生長,致使應該掛果的樹遲遲不能掛果,嚴重影響了申請人的經濟效益,給申請人造成很大損失。申請人為了維護自己的利益,同時避免被申請人受到損失,不得以於20XX年11月僱傭挖掘機在小渠中挖了一條寬80釐米,深1米左右的小渠,切斷楊樹部分根系以阻止被申請人的楊樹給申請人造成更大的損失。

二、原審法院認定事實錯誤。

1、原審法院認定申請人的挖渠行為構成侵權是錯誤的。

原審法院雖然在審理時提出本案爭議焦點提出關於被申請人的的植樹行為是否合法,但在認定本案的事實時卻將本案這一關鍵事實未作認定。而被申請人植樹行為是否合法卻是本案的關鍵所在。

如果被申請人植樹行為是違法的,那麼申請人採取的行為就屬於針對違法行為採取的自衞行為,申請人是不承擔任何法律責任的。

如果被申請人被申請人植樹行為是合法的,申請人在超過必要的限度內承擔法律責任,所以被申請人植樹行為是合法的,是本案的關鍵之一,但原審法院卻將這一關鍵事實未作認定。

而事實是審理此案時,原告提供的證據本村村委會的一份證明。這份證據既不能證明被申請人對該林地有經營權,也不能證明申請人對該林木具有所有權。民事訴訟法第六十四條規定“當事人對自己提出的主張,有責任提供證據。”如果當事人對自己的主張不能舉證,將承擔敗訴的風險。在本案中被申請人未提供任何證據證明該楊樹屬於本人的合法財產,自然此樹木不屬於被申請人的,申請人也就無權主張自己的權利。而申請人在審理時提供的證據購買村委會四荒的協議書及土地使用證及林權證可以充分證明被申請人的行為屬於侵權,並且申請人提供的照片證明被申請人的樹木已經給申請人造成相當大的損失,申請人採取的挖渠屬於自衞行為,是不承擔任何法律責任的。

三、原審法院以申請人侵權判令申請人賠償被申請人樹木損失是錯誤的,屬於適用法律錯誤。其理由是:在本案中申請人的行為屬於正當防衞,而且採取的方式也未超過必要的的限度,未給被申請人造成損失,所以依據民法第一百二十八條之規定申請人是不承擔任何法律責任的。

綜上可知,被申請人明知耕地不能隨便變為林地,而在未經村委會同意下將林地變為耕地,同時在自己不具有使用權的土地上栽種樹木,而且所栽種的樹木是直接危害他人利益,給他人造成了損害,原審法院違背法律規定認定事實、判決案件,我國《民事訴訟法》第179條、第187條等的規定,提請檢察機關抗訴。

此致

xxxxxx人民檢察院

申請人:張建軍

二〇XX年二月十九日

抗訴申請書2

申請人:甲,男,

申請人:乙,女,

被申請人:丙,男

被申請人:丁,女,

申請人與被申請人之間因相鄰權通行權糾紛經阜南縣人民法院審理並於20XX年10月10日作出(20XX)南民一初字第01301號《民事判決書》,1。判令被申請人在申請人宅基上有通行權;2、判令申請人十日內申請人清除上述範圍內的障礙物;3。並判令被申請人支付三萬元補償款給申請人。申請人不服此判決,依法向阜陽市中級法院提出上訴,阜陽中院審理後在20XX年12月15作出(20XX)阜民一終字第01282號《民事判決書》:維持一審判決第1項、第2項、第4項。撤銷了一審判決第3項。

申請人認為:原審判決認定事實錯誤,辦案法官存在人情關係辦案,判決結果對申請人極為不公,故此依法申請貴院對本案提起抗訴。

申請抗訴理由:

一、原審法院認定申請人房屋東側宅基地為“公共通道”屬認定事實錯誤,被申請人對此不享有通行權。

1、原審法院認定上述事實的依據是關口鄉人民調解委員會的調解意見書和關口鄉小河村民委員會的證明。而事實上,關口鄉人民調解委員會《調解意見書》是在沒有雙方當事人簽訂的意見書,根本不具有任何法律效力,原審法院採信該調解意見書的認定事項,並作為判決依據,顯然錯誤。至於小河村民委員會的證明,因爭議宅基地屬於淮河河道管理局所有和管理範圍,不是村民集體所有土地,村委會出具的該份證明同樣不具有法律效力。

2、上述關於“公共通道”的認定,與當庭被申請人承認的事實相矛盾。

在庭審中,被申請人丁承認自家的宅基在最先分配時東西長只有兩間房屋,其房屋東側為台坡,之後經過拉土填平台坡,才增加了宅基。而申請人家房屋東側同樣是台坡,經過多年的填土新增的宅基地,之後因為鄰居王洪向申請人索要宅基,申請人向王洪支付了3600元轉讓費,申請人向法院提交了買賣協議。上述事實表明,本案當事人房屋東側的空地均系自己填土新增的土地,並非在分配宅基時預留的公共通道。對上述事實,本案雙方當事人均予以認可,但原審法院卻未予採信,明顯違背了“以事實為依據”的客觀裁判原則。

3、申請人和被申請人宅基地屬於南北分界,被申請人對申請人房屋東側的宅基地不享有通行權。

該處宅基系申請人建房時預留的廚房用地,並非自然形成的南北通道,被申請人在拆舊建新之前始終未在此處通行。被申請人此前一直都是自右側向西經過公用南北通道通行,現因西側鄰居建新房時做東向西建房,造成被申請人西側通道被堵,另外,原告北側居民從建房到現在一直都是向西經公用南北巷道通行。被申請人完全可以在自家房屋北面開門,然後向西經公共道路通行。

二、原審法院違反法定程序辦案,明顯偏袒被申請人一方。

原審判決第4頁載明“本院依職權調取證據”包括:

1、申請人的户籍證明;

2、關口鄉人民調解委員會的調解意見書;

3、吳明才、郭國強的證言;

4、現場勘驗筆錄及勘驗圖。

《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》第十五條《民事訴訟法》第六十四條規定的“人民法院認為審理案件需要的證據”,是指以下情形:(一)涉及可能有損國家利益、社會公共利益或者他人合法權益的事實;(二)涉及依職權追加當事人、中止訴訟、終結訴訟、迴避等與實體爭議無關的程序事項。第十六條除本規定第十五條規定的情形外,人民法院調查收集證據,應當依當事人的申請進行。上訴證據材料不屬於人民法院依職權調查的證據範圍,原審法院違反了最高院的上述規定,幫助被申請人蒐集證據,明顯偏袒被申請人,導致判決明顯不公。

綜上所述,申請人認為,原審法院認定事實錯誤,主審法官違法辦案,判決不公,根據《民事訴訟法》第187條之規定,呈請貴院對本案依法抗訴。

致此

XXX市人民檢察院

申請人:甲、乙

申請日期:XXXX年XX月XX日

抗訴申請書3

申請人:***,男,漢族,51歲,1960年5月1日出生於陝西省***縣,國中文化,住***,系被害人呂某某之父

申請人:***,女,漢族,51歲,1960年7月30日出生陝西省***縣,國中文化,住址同上,系被害人呂某某之母親

抗訴請求:

1、請求北京市人民檢察院對被告人阮振兵就北京市第二中級人民法院(20XX)二中刑初字第***號刑事判決書向北京市高級人民法院提出抗訴

2、請求對被告人阮振兵判死刑立即執行

3、申請人願意就附帶民事賠償放棄一切賠償

抗訴申請書4

申請人:***,男,漢族,**年*月*日出生,山東省**********村民,現住*******區。

被申請人:xxx

地址:xxx

請求:請求撤銷

申請人與被申請人因一般借款合同糾紛一案,經惠民縣人民法院(2011)號《民事裁定書》裁定,申請人不服一審裁定上訴到濱州市中級人民法院,該院以申請人提供還款憑證無公章為由,終審裁定駁回上訴,維持原裁定。申請人認為認定事實證據不足,故而提出申請,請求人民檢察院依據《民事訴訟》第一百八十五條規定依法提出抗訴。

一、 終審裁定認定事實證據不足。

終審裁定認定申請人提供的還款單據沒有公章不予支持。由於當時彩霞地毯集團有限公司內部管理混亂,所以部分單據只有收款人簽名,收款人可做證人出庭證實,但法院沒有傳證人出庭作證就做出終審判決。

所以,終審裁定認定申請人提供的還款單據沒有公章不予支持不符合常理。

二、 終審法院適用法律錯誤。

終審裁定認定申請人妻子在對賬單上的代簽名具有同等法律效力。根據《民法通則》第66條規定,沒有代理權、超越代理權或者代理權終止後的行為,只有經過被代理人追認,被代理人才承擔民事責任。本人知道他人以本人的名義實施民事行為不作否認表示的,視為同意。申請人曾在法庭否認妻子的簽名,故對賬單上的簽名不具有法律效力。

所以,適用法律錯誤,故提請檢察機關抗訴。

此呈

****法院

申請人:***

xxxx年xx日

抗訴申請書5

申請人(一審原告、二審上訴人)xxx女,1957年10月7日出生,漢族,原重慶市南岸區四公里國小教師,住南岸區四公里xx學院教師宿舍xx棟xx號。

被申請人(一審被告、二審被上訴人)重慶市南岸區四公里國小校,住所地南岸區四公里廣黔路75號。

法定代表人xxx,該校校長。

申請事項

敬請人民檢察院提起抗訴,促使人民法院撤銷一、二審判決,再審改判申請人勝訴。

申請理由

一、二審判決認為學校將空白教案本發放給教師的行為不能證明所有權已發生轉移是要求當事人對一個眾所周知的事實進行證明,違反了法律規定。

申請人認為,學校將教案本發放給申請人的行為足以表明教案本的所有權已經發生移轉,申請人繼受取得該教案本的所有權。

誠如原判所言,教案本是被申請人購買,其所有權屬被申請人所有。但這只是被申請人將教案本發放給申請人以前的狀態。在被上訴人將教案本發放給申請人之後,教案本的所有權即發生轉移,而由申請人繼受獲得。

原審判決認為,被申請人將教案本發放給申請人,只是將其作為辦公用品發放,發放的目的是為了申請人寫教案,並無轉移教案本所有權的意思表示。這一觀點是不正確的。

其一,意思表示有明示和默示兩種形式,其效力相同。在被申請人將教案本發放給上訴人時,或許並未作出明確的轉移教案本所有權轉移的意思表示,但作為一種長期實行併為教育界(其實又何止教育界!)普遍遵守的慣例,辦公用品發放給教師後,學校即不再主張對該辦公用品的所有權,教師也不負返還該辦公用品的義務。因為作為一種人所共知的事實,發放給教師的辦公用品會在辦公過程中被消耗。這種慣例是所有包括教育管理人員和教師在內的所有教育工作者所共知並遵守的。對於發放教案本的被申請人而言,向申請人發放教案本的積極行為,加上不再主張被髮放的教案本所有權的默示認知,構成了對教案本所有權轉移的意思表示。因此,申請人通過繼受方式取得了教案本的所有權。在此情況下,不能認為學校沒有轉移教案本所有權的意思表示。作為一個眾所周知的事實,根據最高人民法院關於民事訴訟證據規則的規定,並不需要當事人另行舉證證明。

其二,被申請人要求申請人上交教案本的行為並非對教案本主張所有權,而僅是為了完成教學管理工作。

被申請人發放教案本後,從未主張對教案本的所有權。被申請人要求申請人上交教案本,目的是為了檢查教師準備教案的情況,因而其管理制度中才有諸如教師不上交教案,可以給予某種形式的處分的規定。需要明確的是,這種處分是學校對教師的行政處分,而不是學校因教師侵害了學校對教案本的所有權而要求教師承擔的民事責任。因而,也可以説學校自發放教案本後並未主張對教案本的所有權,這正與前述被申請人對教案本所有權轉移的默示行為相一致。

二、申請人主張的是特定物的所有權,原判並未證明附着了教案的教案本的所有權仍屬被申請人所有,即主張被申請人不應歸還是錯誤的

本案中,教案本有兩種不同的含義和性質:一是被申請人發給申請人的教案本,是空白教案本,屬於種類物;二是申請人上交給被申請人的教案本,是寫有教案的教案本,屬於特定物。當申請人在空白教案本中寫上了教案後,此物已非彼物,教案本已不再是種類物而是特定物。如果原判認為被申請人有主張其空白教案本(種類物)的權利,申請人也只需以與原物相同或相似的空白教案本(種類物)返還,因何原判卻以申請人所擁有的寫有教案的教案本(特定物)來滿足被申請人的主張呢?這顯然是錯誤理解了種類物和特定物的關係,導致了文不對題的判決結果。

需要特點指出的是,申請人請求返還的標的物是附着了教案的教案本,申請人撰寫教案雖然是完成工作任務,但並不能就此推論附着了教案的特定物的所有權與未附着教案的種類物在所有權關係上就沒有改變。如果説學校還有權主張對作為空白教案本的種類物的所有權的話,也不應該通過佔有附着了教案的教案本這一特定物的方式實現。實際上,民法中已經規定了當事人主張種類物的方法:用種類物代替,即用另外的空白教案本歸還學校以實現學校對原發給申請人的空白教案本所有權的主張;無種類物代替時,折價賠償,即如無另外的空白教案本,申請人可以對學校發給的空白教案折價歸還以實現學校主張對空白教案本的所有權。因此,二審判決認為申請人無權要求被申請人歸還附着教案的教案本是沒有法律依據的。

三、原判認定申請人不擁有教案的著作權不僅認定錯誤,而且系越權行為,應依法糾正

本案是物權糾紛,著作權屬於知識產權的範疇。物權糾紛與著作權糾紛,是性質完全不同的民事糾紛。法院審理案件只能以確定的案件性質及當事人主張的事實作為審理的內容,而不應超越這種範圍。本案是物權糾紛,原判卻大談著作權保護,且置《中華人民共和國著作權法》第三條第一款第(一)項“作品包括文字作品”的明文規定於不顧,並曲解《中華人民共和國著作權法實施條例》第二條和第四條,斷言教案不屬於“作品”範疇,意圖為駁回上訴人的訴訟請求尋找依據。但原判的這一理由與原判結果並無事實、法律及邏輯上的聯繫,觀點錯誤且超出了審判職權範圍。

從法院級別管轄的法律規定來看,著作權糾紛案件由中級人民法院作為第一審人民法院。如果案件涉及著作權問題,也只有中級人民法院才有權在一審案件中對其作出評判。但本案一審法院卻在物權糾紛案件中,大談著作權問題,明顯違反了法律規定的級別管轄原則,屬違法行為。二審判決雖然認為都教案屬於“作品”,但對一審判決所確認的申請人不擁有教案著作權的判決理由不置一詞的情況下,維持原判,亦屬錯誤。因生效判決具有既判力,原判認定的教案不屬“作品”範疇,或者教師不擁有教案的著作權,將被固定,為申請人就教案著作權歸屬問題尋求法律救濟,設置了不可逾越的障礙。因此,一、二審判決應予撤銷。

綜上所述,申請人認為一審判決是錯誤的,二審判決維持一審判決也是錯誤的,深望貴院主持公正,依法提起抗訴,要求法院依法撤銷一、二審判決,支持申請人的訴訟請求。

此致

重慶市人民檢察院第一分院

抗訴申請書6

申請人:劉萬立,男,1963年8月2日出生,漢族,現住石家莊市卓達書香園一區22-2-301,電話:***

委託代理人:侯合書 河北天捷律師事務所律師

申請人不服石家莊市中級人民法院(20xx)石法民一終字第00837號民事判決書,現提出抗訴申請 。

抗訴請求

請求撤銷(20xx)石法民一終字第00837號民事判決書以及(20xx)裕民一初字第259號民事判決書中的第二、三項判決。

事實和理由

申請人與範曉玲離婚糾紛一案,經裕華區人民法院於20xx年6月8日作出(20xx)裕民一處字第259號民事判決書(見附件1)。判決認定準予雙方離婚,對於孩子撫養和財產也做了分割,但是這一判決中有關孩子撫養問題和財產認定以及分割存在不公和錯誤。後申請人上訴到市中級法院,中級法院在審理時沒有給予申請人充分行使訴訟的權利,在給定的提交證據的時限內就作出了(20xx)石法民一終字第00837號判決,違反了訴訟程序,且在有關財產的認定自相矛盾情況下,隨作出了駁回上訴,維持原判的錯誤判決。申請人認為該判決事實證據不足,適用法律錯誤,程序違法,故而提出申請,請求檢察院依據《民事訴訟法》第185條規定依法提出抗訴。

一、 申請人與範曉玲所購買的卓達書香園一區22-2-301房子認定為範曉玲所有,系事實證據不足,適用法律錯誤。

申請人與範曉玲共同出資購買的卓達書香園房子,系貸款所買,

並且是用夫妻共同財產鐵三宿舍房產做抵押貸的款,該房產現沒有還清貸款,沒有取得房產證,也即該房子至今沒有取的所有權。《最高人民法院關於適用《中華人民共和國婚姻法》若干問題的解釋(二)》規定“離婚時雙方對尚未取得所有權或者尚未取得完全所有權的房屋有爭議且協商不成的,人民法院不宜判決房屋所有權的歸屬,應當根據實際情況判決由當事人使用”。因此,該房產不應屬於夫妻共同財產,故不應確定為一方所有,而只能確定由一方來使用。所以,一審法院認定該房屬於夫妻共同財產,判歸範曉玲所有,其違背了最高院的上述規定,是極其錯誤的,應予以糾正。此外,該房產雖然沒有還清貸款,但是其作為房產存在明顯的增殖因素,在進行分割時應予以充分考慮才能做到公平,而一審法院及二審法院所認定的“以已經支付的款額分割比較合理”,卻嚴重損害了申請人的利益。從已經支付的購房款來看,申請人與範曉玲在支付的購房款限度內就擁有了對該房子處分的部分權力,該部分房產是完全可以進行估價的。所以,在雙方沒有對該房產進行協商價值的情況下,分割時就應以該房產現在價值中申請人與範曉玲所擁有的部分按照評估價進行平分,而不應只以已經支付的價款來分。

二、 共同財產鐵三宿舍房子沒有考慮已經抵押的事實,判給申請人所有且按照8萬元與範曉玲平分事實依據也不充分。

鐵三宿舍2-2-101作為夫妻共同財產認定沒有錯誤,但是該房產在申請人與範曉玲購買卓達房子時已經抵押給了工商銀行,在沒有解除抵押的情況下,申請人將無法完全去行使作為房子所有人的部分權力,也就是説申請人最終能否擁有該房子存在很大的不確定性,一旦範曉玲不再支付購買卓達房子時的貸款,銀行即可對鐵三宿舍的這套房產進行處置。現在法院把鐵三宿舍這套房子判給申請人所有,同時又讓申請人按照8萬元的價值同範曉玲折價平分,這樣的判決顯然是對申請人極其不利。況且按照8萬元對該房子進行分割,一審和二審的認定違背了申請人真實的意思表示。雖然在一審庭審時申請人與範曉玲對該房產的價值進行了協商,但是在隨後的庭審中申請人又否定了原先的意見,要求對該房產進行評估依法分割,而一審法院不顧申請人提出的要求,徑直按照8萬元進行了分割。這一認定違背了申請人的意志,不符合婚姻法中有關共同財產分割的相關規定,因此按照8萬元進行分割事實依據不充分。

三、 範曉玲在和申請人婚姻存續期間向單位所交納的風險押金2萬元應認定為夫妻共同財產,依法平分。

關於這一風險押金,在一審開庭時申請人向法庭提出了是範曉玲向單位的入股金,雖説不出具體的數目但是知道一定存在,而範曉玲在當庭對申請人的説法進行了糾正,其陳述説是風險押金且承認是2萬元整(見一審庭審筆錄)。不管是風險押金還是入股金,總之,這一事實根據一審時雙方的庭審陳述,完全應該認定為雙方的一項共同財產,依法進行分割。然而,一審法院竟沒有對該項事實進行確認,在判決書中也沒有對該事實進行任何的説明。二審也沒有糾正一審的這一錯誤,現造成申請人因這一事項少分共同財產至少10000元。

四、 範曉玲在平安保險公司所入的大病保險,雖然有人身性質,也應作為一項共同財產進行分割。

對於這一保險雖然被保險人是範曉玲,但是其具有財產性質,是可以用金錢來衡量的一種財產權。因此應依法認定為夫妻共同財產,應按照共同財產參與分割。在具體處理時,可以考慮這一財產具有人身性質的特點而判歸範曉玲所有,但是應予以折價給申請人,而不應是一審判決中所認定的因具有人身性質而全部判給範曉玲。一審法院的對該保險的判決和二審法院的認定均沒有相應的法律依據,因而是錯誤的。

五、存放在被申請人父母處的液化氣一套和縫紉機一台應判給申請人所有在一審時,被申請人承認存放在其父母處的一套液化氣和一台縫紉機屬於申請人的父母,並且在一審和二審時法院都認定被申請人應對以上財產予以返還給申請人,但是在最後的判決裏卻沒有寫上,漏掉了該事項,造成申請人無法依據判決要回該項財產,需予以糾正。

六、 判決讓申請人每年預先一次性支付孩子全年的撫養費用不合理。且在判決中沒有寫明讓申請人支付孩子撫養費到什麼時候為止,這樣的判決不確定性很大,不利於判決的執行。

申請人在鐵路上工作,工作穩定但收入不高,一年下來除了花費外也剩不了幾個錢。對於判決讓申請人每月支付孩子撫養費用300元,申請人雖然感覺不低,但是考慮到是給自己的孩子也可以接受,而讓申請人在每年的年初就要支付孩子全年的費用3600元,申請人一方面沒有這個能力支付,另一方面感覺也確實不合理。申請人的單位每月都按時開支,在每月開支時支付孩子撫養費300元是沒有問題的,而一審的判決使得申請人將無能力遵照執行。本着申請人的實際情況,也為了便於申請人能夠實際履行,孩子的撫養費改為每月開支時支付300元較為合理。此外,自從訴訟開始至今範曉玲就不讓申請人探視孩子,如判決每月支付撫養費,且在申請人支付撫養費時有權探視孩子,將會增加申請人與孩子見面的機會,不管是從增進父女感情的角度考慮還是從利於判決的順利履行方面考慮,均是可取的。依照法律規定,父母對子女的撫養應該到子女成年為止,即到孩子18週歲,但是在該案的判決中卻沒有寫明這一規定,只是讓申請人每年出撫養費3600元,具體到那一天為止在判決書中沒有進行明確,使得執行起來隨意性會很大,需予以糾正。

七、 二審法院違反訴訟程序

本案在二審期間,主審法官於20xx年8月17日告知申請人在一個月內提交證據,並做了筆錄,然而,就在兩天後即20xx年8月19日判決書就已經出了,根本就沒有給夠申請人指定的提交證據的時間,剝奪了申請人基本的訴訟權利,二審法院的這一做法違反了民事訴訟法的相關規定,影響了案件的公正審理,損害了申請人的利益。

總上所述,申請人認為一審法院和二審法院對該案極其不負責任,出現多項錯誤的認定,已經認定的事實在判決部分卻沒有寫進去,導致申請人與範曉玲在分割夫妻共同財產上明顯的不公平,使得申請人的利益受到了嚴重的損害,違反了我國法律的有關規定。為此,懇請貴院維護法律的公正,維護申請人的合法權益,將此案依法予以抗訴。

此致

河北省人民檢察院

申請人:XXX

XXXX年XX月XX日

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