2021年度醫療保障行政檢查計劃

序號

檢查項目

重點內容

相關要求

責任處室

1

打擊欺詐騙保

1.以“假病人”“假病情”“假票據”為重點，兼顧冒名就診、掛牀住院、違規收費、不合理醫療等違規違法行為。

2.組織開展超藥品限定使用範圍和無指徵使用藥品專項行動。

3.開展專項治理“回頭看”，集中打擊在醫保定點醫療機構中仍存在的誘導住院、虛假住院等違法行為。 

1.二級以上醫療機構覆蓋率不低於20%。

2.市本級案件發佈不少於10件。

基金監督處

醫保中心

2

對用人單位不辦理醫療保險和生育保險登記檢查

1.結合服務大項目，對市區新登記的大企業進行服務、督查，確保應保盡保。

2.對其他企業開展摸排，重點檢查不參保、不按規定參保等問題。

1.市區新登記企業隨機抽查不少於20家。

2.市區原登記企業隨機抽查不少於10家。

3.可採取現場檢查與數據比對相結合的方式。

待遇保障處

醫保中心

3

醫療救助監督檢查

1.省、市醫療救助政策規定的救助範圍、救助方式及標準的落實情況。

2.醫療救助對象（含建檔立卡低收入人口）精準動態納入情況。

1.全年不少於4次。

2.縣市區全覆蓋。

待遇保障處

醫保中心

4

藥品目錄

落實情況檢查

1.國家談判藥的採購和使用管理情況，特別是醫療機構診療範圍及臨牀所需的國家談判藥品是否應採盡採。

2.外購藥品和外出檢查情況，是否將參保患者在住院期間所發生的外購藥品、外出檢查等費用一併記入住院費用。

3.參保人員住院期間政策範圍之外自費醫療費用是否控制在住院總費用的8%以內。

1.全年不少於2次。

2.二級以上醫療機構覆蓋率不低於50%。

醫藥服務處

5

醫療服務價格執行情況檢查

1.醫療服務項目價格數據庫維護情況。

2.醫療服務價格執行情況及是否存在自立項目、自立耗材、套用編碼、分解收費、超標準收費等情形。

1.全年不少於2次。

2.二級以上醫療機構覆蓋率不低於50%。

價格招採處

6

藥品耗材集採、陽光採購情況檢查

1.醫療機構藥品耗材集採完成情況。

2.日常採購申報、計劃、審批、驗收、入庫、退貨、出庫、盤點、統計各環節數據。

1.全年不少於2次。

2.二級以上醫療機構覆蓋率不低於50%。

價格招採處

7

醫保基金稽核

1.採取日常稽核與專項稽核、舉報投訴核查相結合的方式規範有序開展稽核工作。

2.綜合應用大數據—智能監控系統、遠程視頻監控系統、進銷存預警系統、移動稽核平台等對所有險種、所有定點單位、參保人員開展智能審核和智慧稽核。

3.加強大數據的應用與分析，強化事前提醒、事中干預，充分調動定點單位加強自我管理的積極性，不斷規範醫療保障服務。

1.定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。

2.定點醫藥機構智能監控檢查全覆蓋。

醫保中心

（非行政檢查事項，參照執行）