醫院感染自查報告院內感染自查報告6篇 院內感染自查：助力醫院預防傳染

本文以“醫院感染自查報告院內感染自查報告”為主題，旨在介紹醫院進行自查的重要性。通過自查，醫院可以及時發現和解決院內感染問題，保障患者和醫護人員的安全。自查報告將涵蓋感染控制措施、衞生設施維護、員工培訓等方面，實現醫院感染管理的全面優化。

第1篇

按照市衞生局xx月xx日會議指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找我院內感染管理的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，醫院感染和醫源性感染，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，7月31日前全面規範科學的開展了院內感染管理的自查自糾工作。

一、 加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我醫院有醫院感染委員會，科室設有院內感染管理小組，科室有控感醫生和控感護士。在以主管院長為首的院感組負責全院的控制工作，並對下級科室進行指導。平時每週至少2次的督導和每週一次的規範檢查，對全院存在的問題並向醫院領導小組彙報。各臨牀科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

⑸有的科室的感染登記不全。有的病房的多重耐藥菌登記不夠及時。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出一下整改措施：

⑶有關科室已經向醫院寫出申請購進設備，科室安裝洗手液防置架子等。以更好的增加醫務人員洗手的依從性。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高醫務人員思想意識。計劃近日培訓新版的《消毒技術規範》。

⑸開展室內室外衞生大清掃。有保潔公司參加，共同改善住院環境。。

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、後勤污水污物處理等制度。來規範醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨牀科室的消毒隔離、感染監控工作。每月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。

2、加強對臨牀科室護理人員的手錶面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

3、院領導小組每天到科室瞭解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記並上報控感科，並進行相應處理。

4、醫院應認真搞好環境衞生、室內衞生、個人衞生和飲食衞生，加強對病人的衞生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

五、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在本次自查中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離牆存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由於嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、分類放置，由醫療廢物處置中心集中處置。

六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，控感科上半年組織了《消毒技術規範》、《醫療廢物的管理》、《丙型肝炎診斷》的培訓，和相關法律法規的培訓，對全增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由於我院的院內感染控制工作還存在有不足的地方，如院內感染髮病病例的診斷、報告、統計等方面做得不夠，有待今後不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

第2篇

通過學習衞生部、省衞生廳、平頂山市衞生局、醫療集團相關文件及相關會議精神，高度重視醫療安全工作，並對本單位醫院感染管理工作進行了認真的自查。現將自查結果彙報如下：

在日常工作中十分重視醫院感染管理工作，定時對全體工作人員開展醫院感染管理相關的法律、法規、規章制度培訓，定期考核，考核結果與經濟收入掛鈎。

感染與非感染病人分開，病房定時通風換氣，地面濕式清掃。病人的衣服、牀單、被套、枕套每週更換1次。如有體液污染，用1：100的84消毒液浸泡30分鐘後清理。

清潔區、污染區分區明確，標誌清楚。醫務人員進入室內都能衣帽整潔，在各種操作前，嚴格按照六步洗手法洗手。嚴格執行無菌操作規程，執行一人一針一管一帶，治療車上物品排放有序：上層為清潔區，下層為污染區。每日用紫外線照射操作枱60分鐘。紫外線燈管與操作枱高度小於一米，新燈管強度﹥100uw/cm2，使用中強度﹥100uw/cm2。每週用酒精棉球擦拭2次，每日進行日常監測（包括：燈管應用時間，累計照射時間，使用人簽名），每半年監測１次照射強度。

輸液卡上填寫藥物配置時間，配置超過２小時後不得使用。各種溶媒開啟後超過２４小時不得使用。各種注射及手術部位用碘酊棉球擦拭２遍，再用酒精棉球脱碘２遍，時間不得少於３分鐘。碘酊、酒精應密閉保存，每週更換２次，容器每週滅菌２次。無菌敷料缸應每天更換滅菌。

各種器械在戊二醛原液中浸泡１０小時以上，用無菌器械取出後用無菌生理鹽水沖洗，擦乾放入無菌盤中備用。體温計、壓舌板、止血帶每日使用後用１：１００的８４消毒液浸泡３０分鐘後擦乾備用。血壓計袖帶清理同上。每週六消毒一次。對８４浸泡液每日監測一次，對戊二醛溶液每週監測一次。

工作中加強普遍防護原則，接觸被病人體液污染的各種物品均應帶口罩、帽子、防護鏡、工作衣、手套。應掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防鋭器刺傷。用過的一次性注射器、輸液器必須毀形，剪掉的針頭放在鋭器盒內，外套黃色塑料袋，剩餘部分應1：50的84消毒液中浸泡30分鐘後存放，並套上黃色塑料袋。

成立藥事管理委員會，加強對抗感染藥物使用的管理，制定合理的用藥規章制度，並監督實施。

一次性使用無菌醫療用品的採購，必須有專人負責建立登記賬冊。物品存放於乾燥陰涼、通風良好的物架上。科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效。一次性醫療物品使用後，必須進行消毒毀形，做好無害化處理，禁止重複使用和迴流市場。

嚴格執行《醫療廢物管理條例》，建立嚴格的污物分類收集制度，鋭器不得與其他廢棄物混放，分散的污物袋定期收集。

各科室嚴格履行在醫院感染管理中的職責，發現醫院感染病例，按要求填寫《醫院感染病例報告卡》，並於24小時內上報上級衞生行政部門，醫院感染管理委員會每週對衞生所各項工作詳細檢查1次 ，對發現的問題及時指出，並給與解決。

嚴格要求認真執行《藥品不良反應報告制度》，門診發現可疑不良反應，需進行詳細記錄、調查，按要求填寫報告並報藥品不良反應監測小組。

1.房屋為六十年代所建均已報廢，面臨重建問題。因此治療室、換藥室、注射室佈局不合理合理；我們也曾反覆改建，但佈局仍不滿意。

2.回收醫療垃圾不及時，最多一個月來收一次，不符合醫療垃圾在醫療單位存放不得超過48小時的規定。

對於發現的問題領導認真對待，嚴格要求，確保安全醫療。

第3篇

按照上級有關醫院感染工作規範和要求，我們在全院範圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況彙報如下：

醫院感染工作的目的在於有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：

1.成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。

2.醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、婦產科、兒科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4.嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。

並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5.按照醫療廢物處置規範，與州友誼環保有限公司簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規範到位。

6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》並及時網報疫情。

通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件，無疫情漏報發生。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。

原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨牀醫生對醫院感染認識不足。

原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨牀醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。

1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報

3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

4.進一步按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作。

5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

6.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衞生知識。

醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衞生部的各項有規定認真落實，各項醫院感染控制措施執行到位，確實保障醫療質量和醫療安全。

第4篇

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院管理有效預防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的發展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導，保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組，在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，並對下級科室進行指導，認真抓好日常工作，定期，不定期對各科的院內感染控制工作進行督促，檢查，對全院的相關數據進行收集，統計，並向醫院領導小組彙報。各臨牀科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

5、嚴格按照醫院感染質量控制評價標準執行每項內容有記錄。

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理，各科室消毒，隔離，院內感染報告，危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理管制度，來規範醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，並認真貫徹執行，降低醫院感染的發病率極為重要，使各項工作落實到實處。

醫院領導非常重視消毒室的建設，消毒供應中心滅菌效果的物理監測，生物監測、化學檢測均符合要求，各項監測記錄保存完整。堅持做到“三區”，“三分開”

三分開：污物回收物與發放淨物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；

1.根據《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內感染的規定》等，每半月檢查一次，對發現問題及時處理。

2.對臨牀科室護理人員的手錶面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強度，高壓滅菌包等的監測。

3.院領導小組每天到科室瞭解有關院內感染病例，有關漏報，錯報等，各科對發現院內感染病例及時登記並上報院辦，進行相應處理。

4.醫院應認真搞好環境衞生，室內衞生，個人衞生和飲食衞生。

六.管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證，檢查質量，院領導與庫房保管對購進一次性用品進行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次滅菌醫療用品儲存管理，按要求離地離牆存放。由於管理嚴格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫療用品。我院的一次性空針，輸液器，尿袋等的毀形消毒率100%。

七.加強院感知識培訓，提高安全隱患職工控制院內感染意識。

我們相信，只要我們不斷總結經驗，虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

第5篇

按照上級關於開展醫院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，有重點，有部位，有措施的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理自查工作的順利開展。

職責明確、分工負責：各臨牀科室專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾，醫院感染監測得到有效落實，我院的監測制度有：

1.因醫院無條件對空氣、物表、手錶進行監測故無院感監控報告。

2.對使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等)每月監測一次。

5.一次性物品(注射器、輸液器等)用後即在作初步浸泡處理，然後統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。

6.手術室、產房、嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，並有相應的配套設施。設施、工作流程、醫療器械、器具、人員着裝符合《規範》要求。

1.醫療廢物產生地分類收集、運送暫儲存地、去向管理規範，有登記。一次性醫療用品儲存、使用及殘骸去向管理規範。

2.有相關工作人員職業衞生、安全防護措施及知識培訓。

2.抽查5名醫務人員手衞生知識掌握情況，均熟悉手衞生知識。

1.職工院內感染知識與控制意識淺薄，個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格。

2.部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強。

5.院內感染登記不全，有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。

針對我院存在的問題，認真分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

1.建立組織，明確職責，責任到人，健全完善制度約束人。

2.經常性到病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。

3.制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

4.抓好宣傳教育、培訓工作，對新畢業醫護人員進行了培訓及考核，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核。

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定和健全一整套科學實用的管理制度來規範醫院有關人員的行為，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

醫院加強對各臨牀科室的消毒隔離、感染監控工作。定期不定期檢查，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。

1.每天到科室瞭解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記並上報院辦，並進行相應處理。

2.醫院應認真搞好環境衞生、室內衞生、個人衞生和飲食衞生，加強對病人的衞生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

五.繼續管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在一次性用品購進中，加強管理工作，嚴格查證、檢查質量。對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴

防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離牆存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由於嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒並記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達100％。

六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，組織開展醫療事故處理條例，消毒、安全知識培訓等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

第6篇

我院在傳達學習《衞生部辦公廳關於遼寧省丹東東港市丙肝感染事件的通報》後，按照上級指示精神，認真查找院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了以分管院長為首的院內感染管理小組，並對下級科室及社區服務站、廠醫務室等進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，並針對存在的問題提出整改。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

針對以上的問題院內感染管理小組分析原因，提出整改意見，落實措施，解決存在的實際問題：

2、制定院內感染培訓計劃，提高職工防範意識，杜絕院內感染的發生

3、安裝紫外線燈管並定期監測，合理配置消毒液等。

6、做好院內感染的登記工作，尤其是醫療廢物處置、抗生素的合理使用情況等。

8、在我院暫未開展手術室及婦產科，人員緊缺的情況下，儘量使用一次性耗材，避免不必要的浪費和交叉感染的發生。

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。我院通過健全院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、污水污物處理等制度；制定院內感染工作計劃和培訓計劃，並進一步貫徹落實；來規範醫院有關人員的行為，提高防範意識、降低醫院感染的發病率，防止抗生素濫用，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨牀科室及社區服務站的消毒隔離、感染監控工作。每月抽查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。

3、醫院應認真搞好環境衞生、室內衞生、個人衞生和飲食衞生，加強對病人的衞生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

五、嚴格管理一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院辦公室主任與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。同時，加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離牆存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查

對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由於嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，按《醫療廢物處置條例》處置，防止再次污染。

六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合我院實際，院感兼職人員組織培訓學習院內感染管理的相關知識，增強全院職工的預防、控制醫院感染意識，提高我院預防、控制醫院感染水平。由於我院的院內感染控制工作還存在有不足的`地方，如院內感染生物監測等方面做得不夠，有待今後不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。