個人工傷認定申請書範文(精選2篇)
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工傷認定申請書是工傷職工在向勞動部門申請工傷認定時需提供的申請材料。下面，本站小編為大家整理了工傷認定申請書模板(精選2篇)，希望你能喜歡!歡迎參考借鑑。
申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風巷47號，身份證號碼： 42xxxxxx67018 ，是xxx市動物衞生監督所職工。 聯繫電話136xxxx31.
被申請人：xxx市動物衞生監督所，地址：xxx市xxx區虎頭山路5號。
法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務 聯繫電話：3605147
請求事項：
請求依法認定申請人在2011年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人xxx是xxx市動物衞生監督所職工，於2004年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衞生監督工作。申請人xxx於2011年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營户暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在xxx市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於2012年2月27日再次到xxx市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向xxx市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！ 此致
申請人（簽字）xxx
年 月 日
個人工傷認定申請書2
市勞動局領導：
我叫小d，女，1969年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建築專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至丹江口市自來水公司至今。
在本人工作的21年時間裏，認真負責，任勞任怨，甘於吃苦，樂於奉獻。受到領導、同志們的培養、信任，擔任總工、工會主席職務，協助領導主抓項目、技術、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質等工作。先後榮獲丹江口市“勞動模範”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優秀工會主席”、“爭先創優示範”和市建設局“優秀共產黨員”、 “先進工作者“等榮譽稱號。
一、近期從事的主要工作
1、項目管理工作：抓好丹江口市城區供水管網改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠淨水設施建設項目的設計、申報;南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。
2、技術管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。
3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事蹟材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發展的重大事項：水價調整、xx供水規劃、行風評議熱線、夏季供水水質等各項事件的彙報材料和應急方案的起草。
二、病發及治療情況
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。XX年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。XX年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑鬱，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。XX年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個月時間裏，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以説是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而後續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
三、工傷認定請求
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—XX《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性症狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑑定，並申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批覆!
申請人：
申請日期：
