調解協議書格式

編號：（20XX）×調001號
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市餘杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠操作工。被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市餘杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠經營者。
糾紛簡要情況：20XX年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費共計柒萬餘元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協議：1）由鄭某某承擔所有的醫療費用；2）鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元；3）陳某某與鄭某某即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。2)在 年 月 日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。
本協議一式 三 份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人（簽名或蓋章） 、
調解員（簽名） 年 月 日
（人民調解委員會印）