2021年推進社區老年健康服務和對失能半失能老年人提供入户醫療護理服務工作方案

2021年推進社區老年健康服務和對失能

半失能老年人提供入户醫療護理

服務工作方案

為落實市委、市政府關注民計民生的工作要求，積極應對人口老齡化，關心關愛老年人，順應新時代老齡事業發展形勢和廣大老年人對美好生活的新期盼，2021年，我市將“推進社區居家養老”列入“20項民心工程”，持續推進社區老年健康服務，參加家庭醫生簽約服務老年人達到100萬人，為60歲以上失能、半失能人員提供入户醫療護理服務達到15萬人次。為保證此項工作順利開展，特制定本方案。

一、總體要求

（一）基本思路。深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會以及中央經濟工作會議精神，認真落實習近平總書記對天津工作“三個着力”重要要求和一系列重要指示批示精神，按照市委十一屆九次、十次全會部署，緊緊抓住羣眾最急最憂最盼的緊迫問題，把以人民為中心的發展思想落到實處，進一步提高保障和改善民生水平，通過完善和深化家庭醫生簽約服務，為老年人提供綜合、連續、協同的基本醫療、基本公共衞生和個性化健康管理服務，使老年人獲得感、幸福感、安全感顯著提高。

（二）目標任務。2020年全市家庭醫生簽約服務老年人達到100萬人以上，為60歲及以上失能、半失能人員提供入户醫療、家庭病牀等醫療護理服務，全年達到15萬人次以上。

二、服務對象

（一）參與家庭醫生簽約服務的本市60歲及以上常住居民。

（二）家庭醫生入户醫療護理服務對象面向家庭醫生簽約服務系統重點人羣中標記為“失能”的60歲及以上老年人；區民政部門提供名冊內的60歲及以上失能、半失能老年人；長期卧牀、行動不便且有入户服務需求的60歲及以上老年人。

鼓勵有能力的家庭醫生團隊為60歲以下失能人羣提供力所能及的入户醫療護理服務。

三、服務內容

（一）老年健康體檢。按《國家基本公共衞生服務規範（第三版）》中《老年人健康管理服務規範》每年提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。輔助檢查項目包括血常規、尿常規、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖等。

（二）慢病健康管理。按《國家基本公共衞生服務規範（第三版）》中《高血壓患者健康管理服務規範》和《2型糖尿病患者健康管理規範》每年提供4次面對面隨訪，瞭解血壓、血糖控制情況以及日常用藥情況，並根據血壓和血糖值進行鍼對性進行健康生活指導和必要的臨牀干預。

（三）家庭病牀服務。對腦血管病導致偏癱等慢性病患者提出建立家庭病牀申請的，由患者或其家屬提出建牀需求，經過家庭醫生判定適合在居民家庭進行檢查、治療和護理，並符合醫保部門家庭病牀條件的，由家庭醫生團隊按照《天津市基層醫療機構家庭病牀管理辦法（試行）》建立家庭病牀，並提供定期查牀、治療和護理服務。

（四）特需上門服務。對診斷明確、病情穩定，且因長期卧牀、行動不便到醫療機構就診確有困難的60歲及以上老年人，可提供臨時特需上門服務。由患者或其家屬提出臨時醫療服務需求，經過家庭醫生判定適合在居民家庭進行檢查、治療和護理的，簽訂臨時補充協議，由家庭醫生團隊按照《天津市家庭醫生特需上門服務規範（試行）》、《天津市家庭醫生特需上門服務項目表（試行）》、《天津市居家醫療服務項目指南（2021年第一版）》為患者入户提供血、尿常規、心電圖等檢查檢驗項目，以及導尿、壓瘡護理、慢病用藥輸液等醫療服務，有條件的團隊可提供鍼灸、推拿、拔罐等中醫藥服務。

（五）慢病用藥保障。推廣使用“家醫簽約慢病用藥管理系統”，將居民用藥需求、家醫建立用藥計劃和藥庫按需備藥進行緊密聯動銜接，有效提高慢病用藥精準保障效果。對於慢病系統內管理的簽約居民，高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中用藥要按計劃予以持續足量保障。

（六）線上預約服務。居民可通過“健康天津APP”線上預約家醫簽約、家庭病牀、用藥申請，基層機構線下提供便捷、優質、高效服務，加快推動家庭醫生簽約服務智能化，推進基層信息化優服惠民，不斷提升簽約履約服務水平，增進醫患互動，提升居民簽約服務感受。

四、實施步驟

（一）2021年第一季度。市衞生健康委制定並印發《2021年推進社區老年健康服務和對失能半失能老年人提供入户醫療護理服務工作方案》，明確各區工作任務指標。各區衞生健康委出台本區實施方案，並組織轄區基層醫療衞生機構開展老年人家庭醫生簽約服務，為60歲及以上失能、半失能人員提供入户醫療護理服務項目，並對60歲及以上失能、半失能人員做好信息系統標識。

（二）2021年第二、三季度。各區按進度要求落實老年人家庭醫生簽約服務和60歲及以上失能、半失能人員入户醫療服務工作，並適時進行督導，確保年度任務高質量完成。及時總結工作經驗並根據居民反饋，不斷提高服務質量。

（三）2021年第四季度。各區在12月10日前完成本區民心工程任務指標，於年底前完成工作總結。開展市區兩級老年人家庭醫生簽約服務和失能、半失能老年人入户醫療護理服務項目工作評價。

五、保障措施

（一）加強組織領導。各區要將開展老年人家庭醫生簽約服務，為60歲及以上失能、半失能人員提供入户醫療、家庭病牀等醫療護理服務工作，作為全市醫改任務的一項重要內容來抓。按照全市統一部署，各區衞生健康委要按照本區任務指標（附件1）制定具體工作實施方案並組織實施，細化簽約服務操作措施，建立工作任務台賬，層層壓實責任。要主動聯繫民政、醫保、殘聯部門及各街鎮、居（村）委會做好支持配合工作，確保工作順利開展。

（二）提高團隊服務能力。加強家庭醫生團隊建設，提升基層醫務人員服務能力。轉變基層醫療衞生服務模式，以人民為中心，以需求為導向，為老年人特別是失能、半失能老年人提供精準健康管理服務。加強家庭醫生團隊業務培訓，發揮醫聯體內參與家庭醫生團隊專家的指導作用，不斷提高基層醫療衞生服務能力。藉助信息化，提高團隊工作效率，鼓勵探索上門送藥等延伸服務。落實好家庭醫生簽約服務費政策，完善內部激勵機制，充分調動醫務人員工作積極性，為工作的順利實施創造良好基礎。

（三）加強監督管理。進一步完善家醫簽約信息化系統，在系統中明確標記60歲及以上失能、半失能人員，保障家醫團隊為上述人羣精準提供家庭醫生簽約服務和入户醫療護理服務。通過信息化系統建立民心工程監測制度，各基層醫療衞生機構要將民心工程任務完成情況及時記錄和更新，按時上傳本機構診療數據，確保民心工程任務數據（附件2、3）的實效性。發揮區級監管作用，並將服務數量、服務質量、居民滿意度等工作情況納入團隊績效考核。市衞生健康委將對各區工作開展情況進行適時督導，確保民心工程順利開展。

（四）開展服務宣傳。充分發揮各種公共媒體作用，對推進社區老年健康服務民心工程進行科學、合理、有序宣傳，引導有需求的老年人主動簽約，並對家庭醫生服務內容和相關政策進行充分告知和解釋，樹立居民科學就醫理念，引導合理就醫流向，提升老年人及家人對家庭醫生團隊的信任度和認可度。

附件：1.天津市2021年社區老年健康服務民心工程任務量分配表

2.天津市老年人家庭醫生簽約服務工作統計表

3.天津市60歲及以上失能 半失能人員入户醫療護理統計表

附件1

2021年天津市老年健康服務民心工程任務量分配表

附件2

天津市老年人家庭醫生簽約服務工作統計表

注：1.此表不需要手動填報，各項數據來源於家庭醫生簽約服務和基本公共衞生服務系統；

2.請各機構將各項任務及時錄入系統，並按時上傳本機構診療數據。

附件3

天津市60歲及以上失能 半失能人員入户醫療護理統計表

注：1.此表不需要手動填報，各項數據來源於家庭醫生簽約服務系統；

2.請各機構將各項任務及時錄入系統，並按時上傳本機構診療數據；

3.項目9=3+4+5+6+7+8。