上海市“民營醫院管理年”活動實施方案（2020-2022年）

上海市“民營醫院管理年”活動實施方案

（2020-2022年）

為進一步規範本市民營醫院執業行為，促進社會辦醫持續健康規範發展，依據《關於促進社會辦醫持續健康規範發展的意見》（國衞醫發〔2019〕42號）、《關於開展“民營醫院管理年”活動的通知》（國衞醫函〔2020〕347號）等精神，結合本市工作實際，制定本活動實施方案。

一、活動主題及範圍

（一）活動主題

“規範促發展、質量提內涵”。

（二）活動範圍

各級各類民營醫院，重點是各類專科醫院和100張牀位以上的綜合醫院。

二、活動原則

（一）完善制度與規範行為並重

良好的管理制度是醫療機構長期健康發展的基礎，是規範醫療服務行為、保障醫療質量安全、確保醫院良性運營的根本所在。通過“民營醫院管理年”活動，推動各級各類民營醫院建立健全現代醫院管理制度體系，推進民營醫院管理規範化、精細化、科學化，同時嚴格要求醫療機構和醫務人員依法執業，規範醫療行為，提高醫療服務質量安全水平。

（二）全面梳理和重點整治相結合

堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查民營醫院臨牀科室、輔助科室、實驗室和後勤安保等部門的質量和安全隱患，查找醫院管理、醫療服務、醫療質量安全管理等工作的漏洞、薄弱環節，並給出風險防控指導意見和整改建議。重點整治違法違規執業行為，打擊非法行醫，查處虛假宣傳，特別是社會關注度高的醫療美容、男科、婦產、皮膚病等專科醫院。

（三）專項活動與長效機制相結合

民營醫院按照本方案制定醫院實施方案，對本機構醫院管理、醫療質量安全的漏洞和薄弱環節進行自查自糾。行業組織加強行業自律，引導民營醫院規範管理、提升內涵。各區衞生健康委（含中醫藥主管部門，下同）對轄區內民營醫院進行檢查，市衞生健康委適時開展抽查，督促醫院針對檢查發現的醫院管理中的問題與不足，制定整改措施並認真落實。在“民營醫院管理年”活動的基礎上，建立完善民營醫院管理長效機制，推動實現民營醫院管理能力持續提升。

三、活動內容

（一）完善各項規章制度

1.建立健全內部質量管理和控制制度。按照《醫療質量安全核心制度要點》要求，建立健全本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫務人員的培訓、教育和考核，強化核心制度的日常督導，確保醫療質量安全核心制度得到有效落實。建立並實施病案質量控制體系和病歷質量管理制度，以科室環節質控為基礎，以終末病歷質控為重點，注重病案首頁填寫質量，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

2.完善醫療技術臨牀應用管理制度。按照《醫療技術臨牀應用管理辦法》，制定本機構醫療技術應用管理制度並組織實施。包括目錄管理、手術分級、醫師授權、質量控制、檔案管理、動態評估等制度，保障醫療技術臨牀應用質量和安全。審定本機構醫療技術臨牀應用管理目錄和手術分級管理目錄並及時調整，目錄必須覆蓋已開展的所有技術和手術，開展目錄之外的技術、手術必須符合新技術、新項目制度的要求。

3.完善醫療安全管理制度。關注用藥安全，建立健全臨牀藥師和處方點評制度，充分發揮臨牀藥師和處方點評的作用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片為重點，規範臨牀用藥行為。加強麻醉藥品和第一類精神藥品規範使用和安全管理。對醫務人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時採取干預措施，保障患者診療措施安全、有效、經濟。加強中藥飲片採購驗收、養護、煎煮等重點環節管理，保障中藥飲片質量。關注院內安全，有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的應急措施和救護機制，保障全院任何區域內均能及時提供緊急救治和生命支持服務。

4.完善醫院感染管理制度。醫療機構應當按照各級衞生健康行政部門關於醫院感染管理的相關制度，結合新冠肺炎疫情常態化防控工作，修訂完善機構內部醫院感染管理制度、職責、流程、預案，並將醫院感染管理納入年度目標考核。開展醫院感染管理制度和防控知識的全員培訓和教育工作，落實對各級各類工作人員定期培訓與考核的機制。規範中醫醫療技術操作，落實好中醫醫療技術相關性感染防控指南。

5.完善信息公開制度。應當向社會公開醫療機構基本情況（包括醫療機構依法登記的主要事項、診療科目、職能科室設置），服務信息（包括主要衞生技術人員依法執業註冊基本情況、服務指南、服務流程、服務規範和服務承諾等），行業作風建設情況，患者就醫須知等。切實提高價格透明度，在醫療機構顯著位置公示藥品、醫用材料和醫療服務價格信息，其中，藥品價格公示的內容應當包括：藥品的通用名、商品名、劑型、規格、計價單位、價格、生產廠家，主要的中藥飲片產地等有關情況；醫用材料價格公示的內容應當包括：醫用材料的品名、規格、計價單位、價格等有關情況；醫療服務價格公示的內容應當包括：醫療服務項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、價格、價格管理形式、批准文號、實際執行價格等有關情況。

6.健全後勤管理制度。有後勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。後勤保障服務能夠滿足醫療服務流程需要，水、電、氣、物資供應等後勤保障滿足醫療機構運行需要。建立全院性醫療值班體系，包括臨牀、醫技、護理部門，以及提供診療支持的後勤部門，明確值班崗位職責、人員資質和人數，並保證常態運行。實行醫療機構總值班制度，總值班人員需接受培訓並考核合格。

（二）嚴格依法執業，規範診療行為

1.強化執業行為管理。嚴格落實相關制度規範，結合醫療機構實際情況細化工作要求，規範執業行為。嚴格按照核准登記的執業地址和診療科目開展診療活動，使用規範的診療服務項目名稱。按照國家有關要求配備相關崗位人員，所有從事醫療衞生技術工作的專業人員必須具備相關執業資格，並按規定及時辦理註冊、變更登記、多點執業手續。不違規對外出租、承包科室，定期開展依法執業自查整改，切實落實依法執業主體責任。

2.嚴格遵循臨牀診療指南、臨牀技術操作規範和行業標準及醫學倫理規範等有關要求，合理進行檢查、用藥、診療。建立各專科常見疾病的臨牀診療規範和技術操作流程，由具有法定資質的醫務人員按照制度、程序、規範和流程對患者進行疾病診斷、評估，並制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科評估和綜合診療。

3.規範醫療宣傳行為。在各種報刊、廣播、地方電視台、網絡、牆體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發佈醫療廣告時嚴格遵守《醫療廣告管理辦法》，規範使用醫療機構名稱並標註《醫療廣告審查證明》文號。對在自建網站、公眾號等自媒體上發佈的宣傳內容進行審核把關，規範宣傳用語，避免誤導患者。

4.開展診療活動應當遵循患者知情同意原則。履行告知義務，尊重患者的自主選擇權和隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰，並對患者的隱私保密。完善保護患者隱私的設施和管理措施。

（三）加強日常管理，構建長效機制

1.加強日常醫療質量管理與控制。充分運用醫療質量管理工具和信息化手段開展日常醫療質量管理和控制。對醫療質量管理要求執行情況進行定期評估，對醫療質量信息數據開展內部驗證並及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警和干預，對存在的問題及時採取有效干預措施，評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

2.加強醫療安全風險防範。以減少診療活動對患者的傷害為目標，建立醫療質量（安全）不良事件信息採集、記錄和報告相關制度和激勵機制。有對本院醫療質量（安全）不良事件及管理缺陷進行統計分析、信息共享和持續改進機制。落實《醫療糾紛預防與處置條例》，加強醫療風險管理，完善醫療風險的識別、評估和防控措施並定期檢查落實情況，及時消除隱患。規範投訴管理，設置統一的投訴管理部門或配備專（兼）職人員，在醫療機構顯著位置公佈投訴管理部門、地點、接待時間及其聯繫方式，實行“首訴負責制”。投訴人向有關部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應當予以熱情接待，對於能夠當場協調處理的，應當儘量當場協調解決；對於無法當場協調處理的，接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。

3.做好新冠肺炎疫情常態化防控工作。開設發熱門診（哨點診室）的民營醫院要嚴格執行國家及本市相關規章制度，落實首診負責制，加強病例排查工作，強化“哨點”作用；各民營醫院要規範門急診工作流程，實行預檢分診制度，對有相關流行病學史、臨牀症狀的患者,做好相對隔離並立即轉移至發熱門診就診；加強預約診療服務，做好患者引導,嚴格執行“一人一診一室”；加強病區管理，注重對住院患者的病情觀察，對有相關流行病學史、臨牀症狀的患者, 做好相對隔離並立即轉移至隔離病室就診；加強疫情相關的醫用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等物資儲備，保障疫情防控期間正常醫療服務工作需要；加強新冠肺炎疫情防控和救治知識培訓及技術演練，圍繞新冠肺炎病例發現、報告、隔離、規範化診療及檢驗檢查、院感防控、醫務個人防護等流程進行全員培訓。

4.加強業務培訓。對全體員工進行醫療衞生法律、法規、規章和診療相關規範、常規的培訓，提高員工規範執業的意識。建立院內人才培養機制，開展衞生專業技術人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衞生專業技術人員參加繼續教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。

5.加強醫療機構文化建設。按照“以病人為中心”的理念，建設和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強醫德醫風建設，弘揚救死扶傷精神，努力構建和諧醫患關係，誠信服務，提高核心競爭力，構建長效機制，為醫療機構長期穩定健康發展奠定基礎。

五、活動步驟

（一）動員部署階段（2020年12月）

市衞生健康行政部門根據國家要求，制定“民營醫院管理年”活動實施方案，對活動進行部署。各區衞生健康行政部門結合轄區內民營醫院管理實際，制定本轄區的具體工作方案，明確工作重點、組織分工和活動安排，確保活動各項內容落實到位。

（二）組織實施階段（2020年12月至2022年9月）

1.第一階段。主題為“依法執業、規範診療”。組織實施時間為2020年12月至2021年6月。

（1）民營醫院落實依法執業主體責任，完善管理機制，建立健全管理制度體系，加強各環節自律，提高誠信經營水平，依照本活動內容和《關於印發醫療機構依法執業自查管理辦法的通知》（國衞監督發〔2020〕18號）要求開展自查自糾工作。

（2）行業組織開展依法執業相關培訓，結合現代醫院管理體系建設等工作引導民營醫院健全制度體系建設，結合信用評價、社會辦醫服務承諾等工作推進民營醫院規範診療行業自律。

（3）衞生健康行政部門開展醫療機構執業相關法律法規宣貫，開展依法執業檢查。推進民營醫院納入全市醫療質量控制體系工作，將制度建設、規範執業作為此階段民營醫院質控重點。以投訴舉報、媒體曝光為抓手，嚴查違法行為，曝光典型案件。

2.第二階段。主題為“提升質量、保證安全”。組織實施時間為2021年7至12月。

（1）民營醫院進一步強化主體責任，在依法執業與規範診療活動的基礎上提升醫療質量，加強內涵建設，查找漏洞和薄弱環節，強化風險防控，加強臨牀專科服務能力建設，提升醫療技術水平，有效保障醫療安全。

（2）行業組織結合以提高醫療服務能力為核心的星級評價、行業標準制定、學術論壇組織等工作，引導民營醫院提升醫療服務能力與水平。

（3）衞生健康行政部門組織質控部門加強民營醫院質控督查，梳理投訴、媒體集中反映的醫療質量安全問題，以提升質量、保證安全為此階段質控重點，指導民營醫院以病人的需求為導向加強能力建設，提供優質醫療服務，保障醫療質量安全。

3.第三階段。主題為“長效管理、樹立典型”。組織實施時間為2022年1月至9月。

（1）民營醫院進一步完善管理制度體系建設並加強落實，形成良性發展的長效機制，進一步提升醫療服務能力和水平。

（2）衞生健康行政部門會同相關部門完善“機構自治、行業自律、政府監管、社會監督”相結合的民營醫院綜合監管機制；協同行業組織根據“民營醫院管理年”活動實施方案，組織評優工作，對在“民營醫院管理年”活動中服務質量、履行社會責任、羣眾滿意度等方面成效突出的機構給予表揚，樹立正面典型，激發機構規範診療行為積極性，帶動和促進民營醫院為廣大羣眾提供更加優質便捷的醫療服務。

（三）總結交流階段（2022年10月至2022年12月）

各區衞生健康行政部門總結轄區“民營醫院管理年”開展情況，以書面形式報送市衞生健康行政部門。召開全市工作總結大會，總結本市工作情況，交流、推廣優秀經驗，將行業典型、機構示範的先進經驗、管理機制形成專報上報至國家衞生健康委。

六、工作要求

（一）充分提高認識，加強組織領導

各區衞生健康行政部門、相關行業組織、各級各類民營醫院要從維護人民羣眾健康權益的高度出發，充分認識到開展“民營醫院管理年”活動對於推動醫療衞生領域供給側改革，促進民營醫院健康有序發展的重要意義, 加強管理年活動的組織領導。各區衞生健康行政部門要將“民營醫院管理年”活動納入衞生健康系統重點工作，制定實施方案，建立工作機制，配足人員和力量，要探索建立民營醫院管理長效機制，創新監管模式，將民營醫院（包括獨立設置的各種新興業態醫療機構）納入本區醫療質量管理與控制體系。

（二）完善綜合監管，確保取得實效

以“民營醫院管理年”活動為契機，各級各類民營醫院要明確並落實醫院運營管理的主體責任，提高依法執業意識，全面梳理自身工作，加強醫院管理，改進醫療質量，提升自身服務能力和水平；相關行業組織要在民營醫院行業規範、能力提升、自律管理等方面充分發揮作用，引導民營醫院規範、高效、誠信運營；衞生健康行政部門要以依法執業監督、質控督查、信息監測為手段，加強民營醫院醫療質量安全、機構運行、從業人員、行業秩序監管；要暢通投訴舉報渠道，完善輿情監測和處置機制，引導民營醫院自覺接受社會監督。通過綜合監管舉措，不斷提高民營醫院醫療服務的水平和質量，確保活動取得成效。

（三）做好總結交流，營造良好氛圍

各區衞生健康行政部門要對所轄區域“民營醫院管理年”活動的年度重點工作情況進行及時總結，發現、樹立和宣傳先進典型和先進經驗，樹立推廣一批管理規範、質量過硬、羣眾滿意、社會認可的民營醫院典型，為在全市、全國推廣先進經驗奠定基礎。各區衞生健康行政部門、相關行業組織要充分利用報刊、廣播、電視等傳統新聞媒體與互聯網、自媒體等新興媒體對活動開展情況進行宣傳，做到集中宣傳與日常宣傳相結合，為活動開展和民營醫院健康發展營造良好的輿論氛圍。

（四）形成長效機制，逐步轉入常態

“民營醫院管理年”活動結束後，各區要對照目標、任務和要求，繼續完善“機構自治、行業自律、政府監管、社會監督”相結合的民營醫院多元化綜合監管體系，形成民營醫院管理長效機制，逐步轉入常態管理，促進民營醫院健康有序發展。