關於建立現代醫院管理制度的實施意見

各市、縣（區）人民政府，省政府各部門：

為加快建立現代醫院管理制度，實現醫院治理體系和治理能力現代化，根據《國務院辦公廳關於建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）有關要求，結合我省實際，經省政府同意，提出該實施意見。

一、主要目標

到2020年，基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制，建立健全統一高效的公立醫院領導體制、治理體系和管理制度，促進社會辦醫健康發展，推動各級各類醫院管理法制化、規範化、精細化、科學化，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。

二、建立健全醫院治理體系

（一）落實政府對公立醫院的舉辦責任。

1.完善政府辦醫體制。政府負責制定區域衞生規劃和醫療機構設置規劃，合理控制公立醫院數量和規模。探索多種有效形式，實現公立醫院管辦分開。組建公立醫院管理委員會，統籌履行政府辦醫職能。政府行使公立醫院舉辦權、發展權、重大事項決策權、資產收益權等，審議公立醫院章程、發展規劃、重大項目實施、收支預算等。逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制，進行公立醫院運營監管和績效考核。按照中央組織部公立醫院領導人員管理有關規定，選拔任用公立醫院領導人員。逐步取消公立醫院的行政級別，各級衞生計生行政部門負責人一律不得兼任公立醫院領導職務。探索建立院長任職資格管理制度，推行院長職業化、專業化。

2.落實政府投入責任。各級政府要對符合區域衞生規劃的公立醫院全面落實各項投入政策，負責公立醫院基本建設、大型設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入。改革財政補助方式，強化財政補助與公立醫院的績效考核結果掛鈎關係，完善政府購買服務機制。按照國家統一部署，逐步償還和化解符合條件的公立醫院長期債務，綜合運用財政補助、債券置換、自籌資金、協商談判、爭取政策支持等多種途徑，有效解決公立醫院債務問題，構建公立醫院債務化解及管理工作新機制。

3.創新編制管理方式。按照“總量控制、備案管理、試點先行”的原則，開展城市公立醫院編制改革試點，在地方現有編制總量內，確立公立醫院編制總量，逐步實行備案制。有條件的地方建立公立醫院編制週轉制度，實行動態調整。備案管理人員按照國家規定參加社會保險，實現同崗同薪同待遇。根據服務人口核定牀位，結合實際開放牀位數、病牀使用率等因素綜合測算公立醫院崗位總量，與醫務人員職稱評定掛鈎，實行競聘上崗和動態管理制度。

4.深化薪酬制度改革。按照允許醫療衞生機構突破現行事業單位工資調控水平、允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取事業發展基金後主要用於人員獎勵要求，結合公立醫院功能定位和不同崗位職責要求，優化公立醫院薪酬結構，建立適應醫療行業特點的薪酬制度，着力體現醫務人員技術勞務價值。建立公立醫院績效工資動態調整機制，對高層次人才集中、公益目標任務繁重、承擔科研和教學任務以及需要重點發展的公立醫院，在核定績效工資總量時予以適當傾斜。公立醫院可根據單位實際制定體現自身特點的考核、分配和獎勵辦法。對引進的高層次人才可實行協議工資、項目工資、年薪制等分配方式。鼓勵探索實行公立醫院院長年薪制。

（二）明確政府對醫院的監管職責。

1.建立綜合監管制度。對所有醫療機構門診、住院診療行為和費用開展全程監控和智能審核。重點加強對各級各類醫院醫療質量安全、醫療費用以及大處方、欺詐騙保、藥品回扣等行為的監管，嚴格實施醫藥購銷領域不良記錄管理和市場清退，建立“黑名單”制度，形成全行業、多元化的長效監管機制。對造成重大社會影響的亂收費、不良執業等行為，造成重大醫療事故、重大安全事故的行為，嚴重違法違紀案件，嚴重違反行風建設的行為，要嚴格追究責任。強化衞生計生行政部門醫療服務監管職能，完善機構、人員、技術、裝備准入和退出機制。從嚴控制公立醫院牀位規模、建設標準和大型醫用設備配備，嚴禁舉債建設和豪華裝修，對超出規模標準的要逐步壓縮牀位。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過10%。

2.開展公立醫院績效考核。建立以公益性為導向的公立醫院考核評價機制，突出公立醫院的社會效益、功能定位、經濟運行機制、醫療服務、效率效益、醫保政策執行、黨的領導與建設及可持續發展等履責情況，強化醫療費用增長幅度、藥佔比、百元醫療收入消耗的衞生材料費、醫療服務收入佔比、按病種收費病種數等公立醫院主要運行指標管控。控費措施應合理，保證基本醫療服務質量和水平不降低。同時將控費指標細化分解到單體醫療機構。定期組織公立醫院績效考核以及院長年度和任期目標責任考核，考核結果與財政補助、醫保支付、績效工資總量以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鈎。對考核不合格的醫院，適當降低薪酬水平。

3.強化醫保對醫療服務行為的監管。充分發揮醫保對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用。全面推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式。有條件的地區，開展按疾病診斷相關分組（drgs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按牀日等多種付費方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有定點醫療機構及醫療服務。完善醫療保險費用結算管理，醫療保險經辦機構與定點醫療機構原則上實行按月預付、年度決算制，按照定點服務協議規定支付醫保費用。

4.強化醫院經濟運行情況監管。健全非營利性和營利性社會辦醫院分類管理制度，加強對非營利性社會辦醫院產權歸屬、財務運營、資金結餘使用等的監管，加強對營利性社會辦醫院盈利率的管控。強化對公立醫院經濟運行和財務活動的會計和審計監督，對公立醫院預算、決算、資產、負債、結餘資金、對外投資等事項進行日常監督管理。各級業務主管部門要建立醫療機構成本信息庫，根據各類醫院分項平均成本制定本地區成本定額指導水平，作為醫院績效考核的重要指標。建立醫院財務報告制度和委託註冊會計師審計制度，對公立醫院的重大政策措施、重大投資項目、重點專項資金和重大突發事件要安排專項審計和檢查，確保國有資產使用安全，審計結果作為績效考核的重要依據。

（三）落實公立醫院經營管理自主權。公立醫院要依法依規進行經營管理和提供醫療服務，行使內部人事管理、機構設置、中層幹部聘任、人員招聘和人才引進、內部績效考核與薪酬分配、年度預算執行等經營管理自主權。落實公立醫院用人自主權，在編制總量內根據業務需要面向社會自主公開招聘醫務人員，對緊缺、高層次人才可按規定採取考察的方式予以招聘。改革人才使用和評價辦法，完善有利於人才下基層的政策。進一步改進艱苦邊遠地區公立醫院人員招聘工作，合理設置招聘條件，改進招聘方式方法，完善激勵保障措施。

（四）加強社會監督和行業自律。加強醫院信息公開，重點公開依法執業、質量安全、價格、醫療費用、財務狀況、績效考核、監督檢查等信息。加強行業協會、學會等社會組織在行業自律和職業道德建設中的作用，引導醫院依法經營、公平有序競爭。改革完善醫療質量、技術、安全和服務評估認證制度。探索建立第三方評價機制。

三、完善醫院管理制度

（一）制定醫院章程。各級各類醫院應制定章程。醫院章程應包括醫院性質、辦醫宗旨、功能定位、辦醫方向、管理體制、經費來源、組織結構、決策機制、管理制度、考核機制、監督機制、文化建設、黨的建設、羣團建設，以及舉辦主體、醫院、職工的權利義務等內容。醫院要以章程為統領，建立健全內部管理機構、管理制度、議事規則、辦事程序等，規範內部治理結構和權力運行規則，提高醫院運行效率。醫院章程應報本地衞生行政主管部門和事業單位登記管理部門備案。醫院章程要明確黨建工作總體要求，明確黨組織的設置形式、地位作用和職責權限，明確黨委研究討論醫院內部治理重大問題的運行機制。

（二）健全醫院決策機制。院長全面負責醫療、教學、科研、行政管理工作。院長辦公會議是公立醫院行政、業務議事決策機構，對討論研究事項作出決定。在決策程序上，公立醫院發展規劃、“三重一大”等重大事項，以及涉及醫務人員切身利益的重要問題，要經醫院黨組織會議研究討論同意，保證黨組織意圖在決策中得到充分體現。充分發揮專家作用，組建醫療質量安全管理、藥事管理等專業委員會，對專業性、技術性強的決策事項提供技術諮詢和可行性論證。資產多元化、實行託管的醫院以及醫療聯合體等，可在醫院層面成立理事會。把黨的領導融入公立醫院治理結構，醫院黨組織領導班子成員應當按章程進入醫院管理層或通過法定程序進入理事會，醫院管理層或理事會內部理事中的黨員成員一般應當進入醫院黨組織領導班子。

（三）健全民主管理制度。健全以職工代表大會為基本形式的民主管理制度。職工代表大會日常工作由醫院工會負責，工會依法組織職工參與醫院的決策、管理和監督。醫院研究經營管理和發展的重大問題應當充分聽取職工意見，召開討論涉及職工切身利益的會議，必須有一定比例的工會代表參加。推進院務公開，“三重一大”落實情況、醫院管理、黨風廉政建設、民主評議幹部、推優評先、職稱評聘，以及涉及職工切身利益的福利、績效工資分配方案等內容應向職工公開，充分落實職工羣眾知情權、參與權、表達權、監督權。

（四）健全醫療質量安全管理制度。二級以上的醫院、婦幼保健院等應當設立醫療質量管理委員會。院長是醫院依法執業和醫療質量安全的第一責任人，完善落實醫療質量安全院、科兩級責任制，將醫療質量與績效考核掛鈎，健全落實獎懲制度。嚴格執行醫院感染管理制度、醫療質量內部公示制度等，建立全員參與、覆蓋臨牀診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。加強醫療基礎質量、環節質量、終末質量控制，健全結構、過程、結果指標監測、評價、反饋、改進機制，加強重點科室、重點區域、重點環節、重點技術的質量安全管理，推進合理檢查、用藥和治療。建立不良事件預警機制，推進醫療質量（安全）不良事件信息採集、記錄和報告制度。完善投訴管理制度，醫院應及時、妥善解決投訴問題，職工被投訴次數及情節嚴重程度與個人績效掛鈎。建立健全警醫聯動機制，依法處置涉醫違法犯罪活動。推進院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合的“三調解一保險”機制建設，依法妥善化解醫療糾紛，構建和諧醫患關係。

（五）健全人事管理制度。建立健全人員聘用管理、崗位管理、職稱管理、執業醫師管理、護理人員管理、收入分配管理等制度。設立公立醫院人才發展專項資金，改革醫院用人機制，穩步推進全員聘用制。在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員統籌考慮。公立醫院應健全體現崗位差異、兼顧學科平衡、多勞多得、優績優酬的內部分配機制，重點向工作業績和實際貢獻突出的關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨幹和做出突出成績的醫務人員傾斜，向臨牀急需且專業人才短缺的專業傾斜，體現知識、技術、勞務、管理等要素的價值，並與推進分級診療、家庭醫生簽約服務等改革相銜接。

（六）健全財務資產管理制度。財務收支、預算決算、會計核算、成本管理、價格管理、資產管理等必須納入醫院財務部門統一管理。建立健全全面預算管理制度，在全省所有公立醫院逐步推開全成本核算、財務報告制度、註冊會計師審計制度和財務信息公開制度。確保經濟活動合法合規，提高資金資產使用效益。公立醫院實行全面預算管理，所有收支納入部門預算統一管理。加強醫院成本管理，強化成本核算與控制。公立醫院按照預算管理級次，每半年向同級業務主管部門報送財務報告，有條件的地方，可按季報送財務報告。建立健全內部審計制度。2018年底全省所有三級公立醫院應全面落實總會計師制度，2019年二級公立醫院設置總會計師崗位（縣域內多家公立醫院可聯合設立總會計師崗位）。總會計師由公立醫院管理委員會委派，並進入醫院領導班子，統籌管理醫院經濟工作，其他有條件的醫院結合實際推進總會計師制度建設。建立財務信息公開制度。

（七）健全醫院內部績效考核制度。將政府、舉辦主體對醫院的績效考核落實到科室和醫務人員，對不同崗位、不同職級醫務人員實行分類考核。建立健全醫院內部績效考核指標體系，圍繞辦院方向、社會效益、醫療服務、經濟管理、人才培養培訓、可持續發展等方面，突出崗位職責履行、工作量、服務質量、行為規範、醫療質量安全、醫療費用控制、技術難度、風險程度、醫德醫風和患者滿意度等指標。將管理、技術和責任要素一併納入考核指標，實行定量與定性、平時與年終考核雙結合的考核方式，公開考核結果。嚴禁給醫務人員設定創收指標。將考核結果與醫務人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鈎。

（八）健全人才培養培訓管理制度。落實住院醫師規範化培訓、專科醫師規範化培訓和繼續醫學教育制度，做好醫學生培養工作，重點向全科、兒科、婦產科、精神科、病理、老年醫學等急需緊缺專業傾斜。制定人力資源發展規劃和人才梯隊建設計劃，加強臨牀重點專科、學科建設，優先引進省內緊缺和重點扶持專業的衞生高層次人才，充分發揮高層次衞生人才學科帶頭作用，提升醫院核心競爭力。統籌建立臨牀醫師進修制度，健全中醫師承製度。城市大醫院要積極為基層和邊遠貧困地區培養人才。城市醫生在晉升主治醫師或副主任醫師職稱前到基層或對口幫扶的醫療機構累計服務不少於1年。縣級公立醫院衞生技術人員晉升中級職稱前，須到基層醫療機構累計服務1年以上。鞏固完善繼續醫學教育制度，強化醫務人員繼續醫學教育，健全終身教育學習體系。

（九）健全科研管理制度。完善臨牀醫學研究投入機制，設立專門科研計劃和項目，組建臨牀研究創新團隊，扶持重點領域實驗室建設，推動臨牀重點學科發展，提升學術水平和行業影響力，努力創建國家級臨牀醫學研究中心。加強基礎學科與臨牀學科、輔助診療學科的交叉融合、成果轉移轉化。把科技創新和成果轉移轉化、適宜技術推廣、創新人才培養等納入職工績效分配考核體系。醫院要打造特色和優勢專科，提升服務能力。加快診療技術創新突破和應用，大力開展適宜技術推廣普及，加強和規範藥物臨牀試驗研究，提高醫療技術水平。建立健全科研項目管理、質量管理、科研獎勵、知識產權保護、成果轉化推廣等制度。

（十）健全後勤管理制度。強化醫院發展建設規劃編制和項目前期論證，提高醫院建築、功能分區的合理和便利性，落實基本建設項目法人責任制、招標投標制、合同管理制、工程監理制、質量責任終身制等。合理配置適宜醫學裝備，大型醫用設備配置應符合政府規劃、醫院功能定位及臨牀服務需求，建立醫學裝備採購、使用、維護、保養、處置全生命週期管理制度。加強醫院安全生產管理，健全人防、物防、技防相結合的安全防範體系，完善突發事件應急處置預案。探索醫院“後勤一站式”服務模式，推進醫院後勤服務社會化。

（十一）健全信息管理制度。強化醫院信息系統集成化、標準化、規範化建設，與醫保、預算管理、藥品電子監管、drgs管理、藥品耗材招標採購、居民健康檔案、基層醫療信息、醫院質量檢測系統（hqms）等系統有效對接，實現與區域信息平台的互聯互通。各級醫院要加大信息化建設經費投入，完善醫療服務管理、醫療質量安全、藥品耗材管理、績效考核、財務運行、成本核算、內部審計、廉潔風險防控等功能。加快應用醫療行業大數據，通過“互聯網+”、遠程醫療等智慧醫療手段，促進優質醫療資源下沉，形成整合型、連續型的醫療服務信息系統，提升醫療管理效能、服務智能及均質化水平。健全醫療信息安全管理機制和制度，加強醫院網絡和信息安全建設管理，完善患者個人信息保護制度和技術措施。

（十二）加強醫院文化建設。樹立正確的辦院理念，弘揚敬佑生命、救死扶傷、甘於奉獻、大愛無疆的職業精神。積極開展文明單位、青年文明號、巾幗文明崗等精神文明創建活動。恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，全心全意為人民健康服務。推進醫院精神文明建設，開展社會主義核心價值觀教育，促進形成良好醫德醫風。中醫醫院要厚植中醫藥文化，凸顯中醫藥優勢。關心愛護醫務人員身心健康，尊重醫務人員勞動成果和辛勤付出，增強醫務人員職業榮譽感。建設醫術精湛、醫德高尚、醫風嚴謹的醫務人員隊伍，塑造行業清風正氣。

（十三）全面開展便民惠民服務。三級公立醫院要全部參與醫療聯合體建設併發揮引領作用。進一步改善醫療服務，優化就醫流程，合理佈局診區設施；
科學實施預約診療，通過多種方式為患者提供便捷的預約診療服務，推行分時段預約；
推行日間醫療服務、遠程醫療、多學科聯合診療模式、同級醫療機構檢查檢驗結果互認。加強急診急救力量，利用信息化手段暢通院前院內綠色通道。開展就醫引導、診間結算、檢查檢驗結果推送、異地就醫結算等信息化便民服務。二級及以上醫院全面開展優質護理服務，建立健全優質護理服務長效機制。加強社工、志願者服務。

四、加強醫院黨的建設

（一）充分發揮公立醫院黨委的領導核心作用。公立醫院黨委要抓好對醫院工作的政治、思想和組織領導。要發揮好把方向作用，自覺在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，全面貫徹執行黨的理論路線方針政策，引導監督醫院遵守國家法律法規，維護各方合法權益，確保醫院改革發展正確方向。要發揮好管大局作用，堅持在大局下行動，謀全局、議大事、抓重點，統籌推進醫院改革發展、醫療服務、醫德醫風等各項工作，努力建設患者放心、人民滿意的現代醫院。要發揮好保落實作用，管幹部聚人才、建班子帶隊伍、抓基層打基礎，討論決定醫院內部組織機構的設置及其負責人的選拔任用，領導精神文明建設和思想政治工作，領導羣團組織和職工代表大會，做好知識分子工作和統一戰線工作，加強黨風廉政建設，確保黨的衞生與健康工作方針和政策部署在醫院不折不扣落到實處。

（二）全面加強公立醫院基層黨建工作。堅持把公立醫院黨的建設與現代醫院管理制度建設緊密結合，同步規劃，同步推進。要加強和完善黨建工作領導體制和工作機制，建立黨建工作督察考核問責體系，全面推行黨委書記抓黨建工作述職評議考核制度，進一步落實全面從嚴治黨主體責任。要合理設置醫院黨建工作機構，配齊配強黨建工作力量，推進黨組織和黨的工作全覆蓋。要建立健全醫院內設機構黨支部，選優配強黨支部書記，充分發揮黨支部的戰鬥堡壘作用。要堅持把黨組織活動與業務工作有機融合，牢固樹立“黨建+”理念，積極推進活動創新、思想政治工作內容和載體創新，防止“兩張皮”。要認真貫徹落實《關於新形勢下黨內政治生活的若干準則》《中國共產黨黨內監督條例》，嚴格規範民主生活會、組織生活會、民主評議黨員、黨員領導幹部雙重組織生活和“三會一課”等黨內政治生活制度，健全黨務公開和情況通報制度，深入開展系列主題教育，推進“兩學一做”學習教育常態化制度化。嚴格發展黨員和黨員教育管理工作，總結運用好“先鋒創績”制度，引導黨員在深化醫藥衞生體制改革中充分發揮先鋒模範作用。

（三）加強社會辦醫院黨組織建設。加大社會辦醫院黨組織組建力度，批准設立社會辦醫院時，要堅持黨的建設同步謀劃、黨的組織同步設置、黨的工作同步開展。實行屬地管理與主管部門管理相結合，建立健全社會辦醫院黨建工作管理體制，規範黨組織隸屬關係。社會辦醫院黨組織要緊緊圍繞黨章賦予基層黨組織的基本任務，結合實際開展工作，按照黨的要求辦醫立院。

五、保障措施

（一）加強組織領導。各地要將建立現代醫院管理制度作為深化醫改的重要內容，在2018年6月底前出台實施方案，明確任務和責任分工，積極開展試點，2018年選擇部分設區市全面推開,2019年全省全面推開。各級衞生計生、機構編制、發改、人社等相關部門要適應建立現代醫院管理制度的新要求、新情況，按照職能分工及時下放相關權限，調整相關政策。加強事中事後監管及改革效果評價，優化政務服務流程，形成工作合力。

（二）總結推廣經驗。各級衞生計生行政部門要會同有關部門密切跟蹤工作進展，堅持分類指導，鼓勵探索創新。要加強調研指導，及時研究解決改革中出現的新情況、新問題。公立醫院改革示範市、縣及有關醫院要發揮首創精神和帶頭引領作用。各地要善於挖掘提煉各地建立現代醫院管理制度的典型經驗，及時將先進做法推廣至全省、將成熟經驗上升為政策，推動現代醫院管理制度不斷完善。

（三）注重宣傳引導。堅持正確的輿論導向，大力宣傳改革進展成效和典型經驗，及時迴應社會關切，合理引導社會預期，使公眾樹立科學、理性、有序的就醫理念，營造全社會尊醫重衞的良好風氣，為建立現代醫院管理制度營造良好輿論環境。