醫院感染管理制度集合7篇 醫院感染防控:精細管理全面策略

本文將介紹醫院感染管理制度集合，旨在提升醫院感染防控水平。包括規範醫務人員洗手、消毒等基本操作，以及有效的感染監測與報告體系。此外，我們還將分享一些成功案例和經驗，幫助醫院建立科學、系統的感染管理制度。

第1篇

1.制定新冠肺炎疫情期間門診、住院診療相關應急預案與工作流程，制定院內感染應對預案，儲備防護用品和消毒物資。

2.與當地具有新冠肺炎診療能力的綜合性醫療機構建立聯絡會診機制;

精神專科醫院設立觀察隔離病區，綜合醫院精神科設置應急隔離病室，新入院的精神障礙患者在此病區/病室觀察14天后再轉入普通病區/病室。有條件的機構，設立發熱病區，在院感專家的指導下，改造門診和病房隔離區，科學設置醫務人員和患者通道及醫療垃圾轉運通道，降低交叉感染風險。

3.開展新冠肺炎防控知識全員培訓，掌握新冠肺炎的臨牀特徵、診斷標準、治療原則和防護措施，及時發現患者並轉介到定點醫院治療，為定點醫院提供精神科聯絡會診工作，做到早隔離、早診斷、早治療。

4.採取嚴格的門診和住院限制措施，科學有序開展醫療工作，儘量減少門診患者複診次數，並儘量縮短住院時間。減少並嚴格管理醫院出入口，暫停家屬探視，限制陪診人員數量。

5.各部門密切協作，落實院內感染各項防範措施，確保消毒隔離和防護措施落實到位，所有區域均要注意環境衞生和通風換氣，做好做實病區清潔和消毒管理，指定專人進行督導檢查。

1.加強診療環境的通風換氣，可採取排風(包括自然通風和機械排風)措施，保持室內空氣流通。每日通風2～3次，每次不少於30分鐘，並根據氣候條件適時調節;

2.加強院區和人員管理，在醫院入口處設置非接觸式測温儀，在門診大廳、電梯間、候診室等人員較為密集的場所，放置速幹手消毒劑。就診者、陪診人員及相關人員進入門診診療區域前均須佩戴口罩，同時加強手衞生。

3.加強住院患者，特別是嚴重精神障礙患者的管理治療和照護，儘量減少外出活動，降低衝動行為發生的風險。

4.加強住院患者的飲食管理，病房採用送餐制。餐(飲)具應當一人一具一用一消毒，餐(飲)具去殘渣、清洗後，煮沸或流通蒸汽消毒15分鐘;

或採用有效氯濃度250mg/l含氯消毒劑溶液，浸泡消毒30分鐘，消毒後應當將殘留消毒劑衝淨。

5.門(急)診的醫務人員接診不同患者時應當加強手衞生，嚴格洗手和/或手消毒。可選用含醇速幹手消毒劑或醇類復配速幹手消毒劑，或直接用75%乙醇進行擦拭消毒;

醇類過敏者，可選擇季銨鹽類等有效的非醇類手消毒劑;

特殊條件下，也可使用3%過氧化氫消毒劑、0.5%碘伏或0.05%含氯消毒劑等擦拭或浸泡雙手，並適當延長消毒作用時間。有肉眼可見污染物時應當先使用洗手液在流動水下洗手，然後按上述方法消毒。

6.新冠肺炎流行期間，所有診療用品、物體表面和環境等均應當加強日常清潔消毒。儘量選擇一次性診療用品，非一次性診療用品應當首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱物品可選擇化學消毒劑或低温滅菌設備進行消毒或滅菌;

環境物體表面可選擇含氯消毒劑、二氧化氯等消毒劑擦拭、噴灑或浸泡消毒。

7.加強醫院感染管理與監測。對醫務人員及後勤人員開展新冠肺炎診療、傳染病分級防護、手衞生、醫療垃圾處理、環境衞生和消毒隔離等醫院感染知識的系統培訓。

8.加強重點人羣管理(包括物業、保安、食堂人員)，與相關服務企業建立聯防聯控責任，嚴格管理派遣服務人員，規範手衞生、環境保潔和消毒操作流程。

9.指導基層組織做好居家嚴重精神障礙患者的管理治療和社區照護，對在封閉管理區居住的患者，採取送藥上門、網絡診療等方式，保障患者居家治療。對於出現明顯精神症狀、情緒暴躁、或行為衝動等病情不穩定患者，有條件的要及時收治到隔離病區/病室，沒有條件的要及時送至定點醫院。

1.隔離病區/病室工作人員應當加強個人防護，嚴格評估並採取相應的防護等級。穿戴相應的.工作服、一次性工作帽、一次性手套、醫用一次性防護服、醫用防護口罩或動力送風過濾式呼吸器、防護面屏或護目鏡、工作鞋或膠靴、防水靴套等。

2.其他工作醫護人員需做好標準預防，嚴格做好手衞生，儘量避免與患者近距離接觸。

3.嚴格按照“兩前三後”的指徵做好手衞生，用速幹手消毒劑揉搓雙手;

有肉眼可見污染物時，先用洗手液在流動水下洗手後再進行手消毒，洗手嚴格按照“六步洗手法”操作進行。

密切注意自身健康狀況，出現不適及時採取應對措施，並及時隔離和就醫。

1.成立疫情防控領導小組。黨政主要負責人任組長，其他院領導任副組長，成員包括各相關職能部門負責人。負責領導、組織、協調院內新冠肺炎疫情防控的各項工作。

2.細化防控方案，加強就診患者風險評估，調整常規診療服務，按照崗位風險和防護標準，嚴格細化醫務人員分級防護和環境、物表消毒等防控方案。

3.根據現狀，制定應急預案，對病房可能發生新冠肺炎疑似病例的情況，制定《新型冠狀病毒肺炎疑似病例應急處置方案》，並進行實操演練，確保各環節銜接通暢，及時對可疑病例進行有效研判、處置與轉運。

4.對新入院患者應當進行門診篩查，詳細詢問新冠肺炎流行病學接觸史，做好相關檢查，對新入院患者，設置隔離觀察病房，並制定相關工作的制度和規範。

5.對住院的精神障礙患者發現有疑似或者確診新冠肺炎的，應當立即採取隔離措施，將患者轉診到定點醫院治療，並及時向當地衞生健康行政部門報告。對暫時無法轉出到定點醫院的確診患者，精神衞生醫療機構應當立即設置發熱病區，請具有新冠肺炎診療能力的綜合性醫療機構派員會診。同時，精神衞生醫療機構應當立即採取措施，隔離密切接觸的醫務人員和患者醫學觀察14天，並徹底消毒病房。

1.加強門診入口管理。設立門診入口唯一通道，門診入口和出口分列，工作人員和就診人員通道分列。就診者、陪診人員及相關人員進入門診診療區域前均須佩戴口罩和配合測量體温。有發熱或呼吸道症狀的陪同人員，引導至發熱門診就診(如有)，或建議去當地定點醫療機構發熱門診就診。

2.嚴格預檢分診制度。門診應當設置獨立的預檢分診台，就診患者進行手衞生和打噴嚏的健康宣教，就診過程要求佩戴口腔，避免人羣聚集。預檢護士須詢問所有就診者的新冠肺炎相關流行病學史，同時詢問是否有咳嗽、乏力、肌痛、腹瀉等臨牀症狀。無發熱、臨牀症狀及相關流行病學史的患者，在合理防護基礎上，按門診常規流程就診。

3.設立隔離診室。疫情期間建議設立隔離診室，用於滿足有發熱或流行病學重點監控對象的患者隔離和救治需要，隔離區域及診室須與其他普通診室區域相區分，設置從預檢至隔離診室的獨立通道，避免穿過人羣相對密集的候診區。完成診療後由門診部按照醫院感染要求對隔離診室及通道進行清潔消毒，醫療廢物按規定處理。

4.設置隔離病區/病室。設置觀察隔離病區/病室，有條件的醫院建議設置應急隔離病區，用於新入院患者的觀察與隔離，建立相關工作制度及流程，備有充足的應對急性呼吸道傳染病的消毒和防護用品。

5.加強病房管理，嚴格把握患者住院適應症，儘量縮短住院時間。疫情期間暫停現場探視，有條件的醫院暫停病房醫生出診，減少交叉感染的風險。原則上不設陪護遵守醫院規定每日進行健康監測。

6.複診、隨訪可以適當調整時限，或鼓勵採用互聯網醫院等遠程診治途徑。對於病情穩定的患者，適當延長處方藥物時間，最長可開具3個月藥量。

7.疑似或確診新冠肺炎的精神障礙患者須收治在所在地的定點醫療機構，精神病醫院應當配合提供相應的聯絡會診服務。

8.出現疑似或確診新冠肺炎的精神障礙患者所在精神病醫院應當進行終末消毒，由醫療機構安排專人進行，疾病預防控制機構做好技術指導。非專業人員開展消毒工作前應當接受當地疾病預防控制機構專業培訓，採取正確的消毒方法並做好個人防護。

為加強基層醫療機構醫院感染管理工作，提高基層醫療機構醫院感染預防與控制水平，落實《傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》和相關標準、規範，制定本制度。本制度適用於門診部、社區衞生服務中心(站)、診所、鄉鎮衞生院、村衞生室等基層醫療機構。

(1)定期對醫生、護士、醫技人員進行醫院感染知識培訓。

(2)應對新上崗人員和實習生進行醫院感染知識的崗前培訓，並履行職業危害告知義務，經考核合格後方可上崗。

(3)培訓內容:本崗位相關的醫院感染管理法律、法規、規章、制度;醫院感染診斷標準;醫院的清潔、消毒與隔離;醫院感染的預防與控制;醫務人員職業安全與防護;醫務人員手衞生規範;醫療廢物的管理;抗菌藥物的合理使用等。

(4)醫院感染專兼職人員每年至少參加省級或市級培訓一次。

(2)購入時索要《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品註冊證》及附件、《醫療器械經營企業許可證》。

(3)生產企業的銷售人員應出具企業法定代表人的委託授權書原件，如銷售企業銷售應有生產企業給的授權書。

(4)驗看銷售人員的身份證並索取其身份證複印件和聯繫電話，並加蓋持有商的印章。

(6)用前應檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進口產品應有相應的中文標識等，發現不合格產品或質量可疑產品，不得使用。

(7)一次性使用無菌醫療用品，應存放於陰涼乾燥，通風良好的物架上，距地面≥20cm,距牆壁≥5cm。

(8)使用後的一次性使用醫療用品按醫療廢物進行處置。

(1)購入時索要《消毒產品生產企業衞生許可證》、《消毒產品衞生安全評價報告》等;

(2)合法企業證明(包括營業執照副本、税務登記證和組織機構代碼證);

(5)經銷企業給銷售代表的授權書以及銷售代表的身份證複印件和聯繫方;

1、認真貫徹執行《醫院感染管理方法》、《消毒技術規範》、《醫院感染診斷標準》、《消毒管理辦法》和《中華人民共和國傳染病防治法》等有關法律、法規。

2、建立健全業務副院長領導的醫院感染管理三級網絡組織，並充分發揮其作用，及時解決醫院感染管理中存在的問題，配備感染管理專(兼)職人員，並認真履行職責。

3、加強對醫院感染病例的監測，採取前瞻性與回顧性調查相結合的綜合性調查方法，定期彙總、分析監測資料，全面掌握醫院感染髮病率、常見感染部位、危險因素、高危科室等情況，從而有效地控制醫院感染的發生;當出現醫院感染流行趨勢時，應積極進行流行病學調查，採取切實有效的控制措施，遏制醫院感染的流行與爆發。

4、加強消毒管理工作，按要求定期進行消毒滅菌效果監測和環境衞生學監測。

5、加強消毒藥械和一次性醫療用品的使用管理，嚴禁一次性醫療用品重複使用。

7、抓住醫院感染管理的重要環節，加強對重點部門(如內窺鏡、口腔科、手術室、供應室、產房等)的醫院感染管理監控。

8、加強對醫療廢物和污水處理的監督管理，使醫療廢物處置規範化，污水排放符合要求。

9、定期對醫院醫務人員、後勤行政人員進行醫院感染知識及國家相關法律法規培訓。

10、將醫院感染管理質量納入醫院綜合目標分類管理體系中，制定醫院感染管理質量指標與考核細則。

第2篇

按照《關於落實常態化疫情防控要求進一步加強醫療機構感染防控工作的通知》（聯防聯控機制綜發〔2020〕169號）和《國家衞生健康委辦公廳關於完善發熱門診和醫療機構感染防控工作的通知》（國衞辦醫函〔2020〕507號）等文件要求，醫院設置應急隔離區/過渡（緩衝）病房。對於就診的急、危、重症患者，做到不推諉、不拒收、堅持生命至上原則，在科學論證、充分做好防控防護基礎上，開闢綠色通道，優先搶救生命。

為規範應急隔離區/過渡（緩衝）病房的消毒、隔離工作，嚴格落實國家衞生健康委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》、降低發生感染的風險，保障醫患安全，特制定該管理制度。

適用於需要急診入院、待排查新冠肺炎可能的患者收治在應急隔離區/過渡（緩衝）病房，該病區工作人員以及到該病區會診、搶救、保潔或轉運等工作人員均應執行該制度。

（一）對於急診患者且不能排除新冠病毒感染時，可按照接診疑似患者做好防護，先搶救治療。

（二）新收入院患者，單人單間收治，固定陪護人員，在應急隔離區/過渡（緩衝）病房排除新冠肺炎可能後再轉入普通病區進一步住院治療，降低潛在院內交叉感染風險。

（三）應急隔離區/過渡（緩衝）病房內設置污染區、潛在污染區和清潔區，分區明確。配足必要的防護用品（詳見附件）。

（四）醫務人員進入污染區前，在清潔區穿防護用品；離開污染區時，通過緩衝間脱去防護用品，並進行手衞生。

（五）應急隔離區/過渡（緩衝）病房應有明顯標識，並限制無關人員出入。

（六）患者的診療、護理工作和病人的生活活動必須在病室內完成，直到核酸檢測結果陰性排除新冠肺炎後再轉至普通病區。

（七）醫護要及時對患者及陪護進行健康教育：嚴禁探視，不串病房，自覺規範佩戴口罩，正確實施咳嗽禮儀和手衞生。

（八）醫務人員應加強個人防護和消毒隔離觀念，在搶救或處置不同患者時醫護人員應相對固定。如人員緊張無法固定專人時，在處置不同患者之間應立即進行手衞生，更換防護用品，緊急情況下可更換外層隔離衣、外層口罩和手套，避免交叉感染。

（九）應急隔離區/過渡（緩衝）病房，應符合隔離要求，在實施標準預防的.基礎上採取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離等措施。進出隔離病房，應當嚴格執行《醫院隔離技術規範》、《醫務人員穿脱防護用品的流程》，正確實施手衞生及穿脱防護用品，防止污染。

（十）個人防護標準應依據國家及省相關要求做好防護。

1、醫務人員個人防護：按照相關防護標準嚴格執行穿脱防護用品流程，正確穿脱個人防護用品。

2、醫用外科口罩、醫用防護口罩、護目鏡/防護面屏、隔離衣、防護服、手套、鞋套和膠靴等防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時應當及時更換。

3、正確使用防護用品，穿防護用品前、戴手套前、脱去手套或隔離服後應立即進行手衞生。

按照《醫院空氣淨化管理規範》，加強病區走廊和病室通風換氣，每日至少4次；治療室等每日用紫外線燈進行空氣消毒2次。

每日用1000mg/l的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒至少4次，消毒作用時間應不少於30分鐘。地面若有明顯的血漬等體液污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再用2000mg/l含氯消毒劑的噴壺對準血漬等沿四周方向向中心噴灑；作用30分鐘後用一次性毛巾清潔，用後此毛巾作醫療廢物處理。

診療設施設備表面以及牀圍欄、牀頭櫃、傢俱、門把手、呼叫按鈕、監護儀、微泵、門把手、計算機等物體表面、轉運車輛、擔架等運輸工具等（使用完之後立即消毒），每日用1000mg/l含氯消毒液擦拭消毒2次，作用30分鐘後清水擦拭乾淨。有血漬體液污染時處理同前。

4、患者的嘔吐物、排泄物、分泌物，應採用專門容器收集，使用5000mg/l的含氯消毒劑作用2h後處理污染物。

（十二）應當儘量選擇一次性使用的診療用品。聽診器、温度計、血壓計等醫療器具和護理物品實行專人專用。重複使用的醫療用品用雙層黃色垃圾袋盛裝，做好標識，密閉運送至洗衣房或消毒供應中心消毒滅菌處理。

（十三）患者外出檢查應戴外科口罩，檢查完成後檢查室應立即消毒；運送車輛應更換一次性牀單或座椅套，並用1000mg/l的含氯消毒液擦拭消毒。

（十四）確診患者使用過的牀單、被套、枕套用雙層黃色醫療廢物袋盛裝，袋外貼上“新冠”字樣，一次性使用，按照感染性廢物處理。

（十五）患者排除新冠可能轉入普通病區後，對其病室應按《醫療機構消毒技術規範》進行終末消毒。

（十六）患者未排除新冠或已確診新冠的患者死亡，對屍體應當進行處理。處理方法為：用3000mg/l的含氯製劑棉球或紗布填塞屍體口、鼻、耳、肛門等所有開放通道；用雙層紗布包裹屍體，裝入雙層屍體袋中，通知殯儀館專用車輛及時火化處理。

（十七）應急隔離區/過渡（緩衝）病房產生的廢棄物，包括醫療廢物和生活垃圾，均按照醫療廢物進行分類收集，用雙層黃色垃圾袋盛裝，不得與其他醫療廢物混裝，要與醫療廢物處置單位進行單獨交接。

（十八）每日對病區醫務人員的體温和症狀進行監測，如有發熱或出現呼吸道症狀則應立即報告醫務科/護理部。

1、認真貫徹執行《醫院感染管理方法》、《消毒技術規範》、《醫院感染診斷標準》、《消毒管理辦法》和《中華人民共和國傳染病防治法》等有關法律、法規。

2、建立健全業務副院長領導的醫院感染管理三級網絡組織，並充分發揮其作用，及時解決醫院感染管理中存在的問題，配備感染管理專（兼）職人員，並認真履行職責。

3、加強對醫院感染病例的監測，採取前瞻性與回顧性調查相結合的綜合性調查方法，定期彙總、分析監測資料，全面掌握醫院感染髮病率、常見感染部位、危險因素、高危科室等情況，從而有效地控制醫院感染的發生；當出現醫院感染流行趨勢時，應積極進行流行病學調查，採取切實有效的控制措施，遏制醫院感染的流行與爆發。

4、加強消毒管理工作，按要求定期進行消毒滅菌效果監測和環境衞生學監測。

5、加強消毒藥械和一次性醫療用品的使用管理，嚴禁一次性醫療用品重複使用。

7、抓住醫院感染管理的重要環節，加強對重點部門（如內窺鏡、口腔科、手術室、供應室、產房等）的醫院感染管理監控。

8、加強對醫療廢物和污水處理的監督管理，使醫療廢物處置規範化，污水排放符合要求。

9、定期對醫院醫務人員、後勤行政人員進行醫院感染知識及國家相關法律法規培訓。

10、將醫院感染管理質量納入醫院綜合目標分類管理體系中，制定醫院感染管理質量指標與考核細則。

第3篇

一、依據《醫院感染管理辦法》及《安徽省實施〈醫院感染管理辦法〉細則》要求，制定醫院感染知識培訓制度。

二、應重視醫院感染管理的人才培養，建立專業人才培養制度，充分發揮醫院感染專業技術人員在預防和控制醫院感染工作中的.作用。

三、建立醫院感染專職人員崗位規範化培訓和考核制度，加強繼續教育，提高醫院感染專職人員的業務技術水平。醫院感染專職人員每年至少接受二次省級以上專業知識培訓，接受培訓時間不少於15學時。

四、醫院感染管理委員會應制定並實施對本院工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規範和標準、專業技術知識的培訓與考核。院感知識培訓時間每年不少於6學時。

五、醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行崗前培訓，培訓時間不少於3學時，考試合格方可上崗。

六、醫院感染專業人員應當具備醫院感染預防與控制工作的專業知識，並能夠承擔醫院感染管理和業務技術工作。

七、醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規範和要求。

八、工勤人員應當掌握有關預防和控制醫院感染的基礎衞生學和消毒隔離知識，並在工作中正確運用，每年接受培訓時間不少於2學時。

九、醫院感染管理委員會應進行院科二級培訓，院感辦定期或不定期對臨牀科室的培訓效果進行督查。

第4篇

1、在主管院長及醫院感染管理委員會的領導下，負責本科的業務及行政領導工作。

2、制定全院及本科醫院感染控制計劃，並負責貫徹落實、總結考評。

4、制定全院及本科醫院感染管理的有關制度、控制措施、實施方案並提交醫院感染管理委員會審定，主持日常的監督實施工作。

5、定期向主管院長及醫院感染管理委員會彙報醫院感染管理及監控情況。

6、掌握全院醫院感染相關信息，定期分析、總結和彙總，每季度通過《醫院感染管理通訊》向全院公示。

7、指導和參與檢查醫院各病區和特殊部門的消毒與隔離措施，負責環境衞生的細菌學監測管理。

8、負責醫院內消毒劑和抗菌藥物的使用指導和管理。

9、負責組織醫院有關醫務人員的'醫院感染知識、消毒、隔離知識、抗菌藥物使用規範等的培訓。

10、對醫院感染管理工作不足提出改進意見，並協調各科室和部門的醫院感染監控工作。

11、對發生重大醫院感染事件、如出現或高度疑似醫院感染暴發流行時要立即親臨現場，及時組織流行病學調查及制定控制措施，必要時提請啟動醫院感染管理應急預案，並及時向主管院長及醫院感染管理委員會彙報情況。

12、追蹤國、內外醫院感染管理理論水平的進展，結合臨牀實際開展教學和科研工作。

1、在科主任的領導下，做好有關醫院感染管理的各項工作。

2、定期檢查醫院各科室醫院感染管理制度落實情況。

3、負責醫院感染髮病的監測工作。經常深入科室瞭解醫院感染控制情況，督促落實監控措施。發現醫院感染流行時，應及時調查、上報並立即採取相應措施，制止感染蔓延。

4、負責定期對醫院環境衞生學、消毒滅菌效果進行監督、監測，及時彙總分析監測結果，發現問題制定控制措施並督導實施。

5、負責醫院感染監測資料的收集、登記、統計工作，並做好資料的整理與保管。

6、每季度做好手術病人抗生素使用專項檢查，每半年對各科抗生素使用情況進行調查、統計。

7、負責醫療廢物分類收集、運送、處置的監督、管理工作。

8、經常深入科室，宣傳控制感染知識，督導檢查醫務人員無菌技術操作和消毒隔離工作；督促重點管理部位工作人員認真執行各項規章制度，落實監控措施，做好消毒隔離工作。

10、定期向科主任報告醫院感染監測結果和控制效果。負責醫院感染管理委員會會議籌備工作。

11、負責對醫院的消毒藥械、一次性使用醫療、衞生用品的購入、儲存保管、使用及用後處理進行監督檢查。

12、努力學習醫院感染管理的專業知識，積極開展新技術、新業務。

第5篇

一、為認真貫徹、、、有關規定，我院成立醫院感染管理小組，全面領導我院感染管理工作。

二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染髮病率;嚴格執行醫院感染監控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

三、分析評價醫院感染病例報告資料，及時採取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤10%以內。

四、加強醫院感染管理的宣傳教育，提高醫護人員的監控水平。

五、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和諮詢;加強醫院感染的業務培訓，做好技術指導工作。

六、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，預防醫務人員的感染，加強職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

七、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，採取相應的控制措施積極控制。

一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。

二、全院醫務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動;

三、不定期對全院醫務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動。

四、感染管理專職人員必須加強醫院感染的業務學習。

五、臨牀科室不定期進行醫院感染知識的業務學習，時間不少於1學時，根據各科室的醫院感染髮生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染髮病率。

六、感染管理小組每月對全院醫院感染知識的掌握及執行情況進行檢查考核。及時發現問題，針對薄弱環節再進行有針對性的培訓。

一、各臨牀科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測。

二、明確診斷後，由經治醫生於24小時內報告醫院感染管理小組，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，並且認真填報“醫院感染病例報告卡”。

四、感染管理小組於每月30日後到各臨牀科室收集情況並簽收。

五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按的有關規定進行報告。

4、洗手製度

一、全院醫護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手:

(一)直接接觸病人前後，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前後;

(二)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前後，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之後;

(三)進行無菌操作前後，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之後;

(四)當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染後。

二、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗乾淨的手不得配戴飾物。

三、醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂乾燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

2、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療牀等每天清潔，被血液、體液污染後應及時進行擦拭消毒處理。

3、與病人皮膚直接接觸的診療牀單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫生用75%酒精進行擦拭消毒;血壓計袖帶每週由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。

4、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌，並且清潔保存。

5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要一人一用一消毒，用後立即用消毒液浸泡消毒，並乾燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。

6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每週更換二次，容器每週滅菌二次;2%的.戊二醛使用效期不得超過二週;無菌包有效期不得超過7天;取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡液的高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每週更換2次，容器每週滅菌2次;開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

7、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程並做好自我防護。每次診療操作前後必須認真洗手、戴口罩。

8、傳染病門診(肝炎、腸道門診等)應按的規定，做到診室、人員、時間、器械固定;腸道門診應設立專用坐便器。

9、急診留觀病人發生醫院感染時，應按要求於24小時內報醫院感染管理小組。

10、診療過程中產生的醫療廢物的處理按規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。

6、注射室消毒隔離制度

一、佈局合理，清潔區、污染區分區明確，標誌清楚，設置流動水洗手設備或手消毒液，每次注射前後應洗手或消毒手一次。

二、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作規程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊並且必須戴口罩。

三、注射時必須一人一針一管一用(包括皮試)，用後必須按相關規定將注射針頭放入鋭器盒內，同時注意搞好個人職業防護，防止被針頭刺傷。

四、室內用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上;自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不得超過500cfu/m3、

五、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每週更換二次，容器每週滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

六、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每週壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

七、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須註明啟用時間，超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

一、病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑採取相應的隔離措施;對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須採取相應的隔離治療措施。

二、傳染病人應在指定的範圍內活動，不準亂串病室及外出。

三、凡遇有厭氧菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒燬，對其被褥、衣服必須消毒;醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，並每出入一次必須換衣、帽、鞋並及時消毒處理。

四、病人的被套、牀單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨髒隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

五、病室內要保持環境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時;地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

六、病牀每天濕式清掃一次，一牀一套;牀頭櫃等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用後消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

七、治療室、病房、廁所等的拖帕，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾乾，每週用消毒液浸泡消毒處理。

八、血壓計袖帶應每週清洗，特殊污染後隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人後及時消毒。

九、彎盤、治療碗用後及放入消毒液進行預處理浸泡消毒後，送消毒供應室滅菌後再用;體温計用後放入消毒液內浸泡消毒，清水沖洗後晾乾備用。

十、患者出院、轉科或死亡後，必須進行牀單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執行。

一、治療室佈局合理進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手、戴口罩。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。

三、室內每日用紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日1次，每次30分鐘以上;自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。

四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須註明啟用時間，超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

五、各種治療注射應一人一針一管一用(含皮試);用後針頭立即放入鋭器盒內，針管及一次性輸液器應專用容器內，其它醫療垃圾嚴格按進行分類收集，凡不能回收的垃圾由後勤部統一進行處理。

六、體温表應在消毒液中浸泡後沖洗甩幹備用。

七、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每週更換二次;無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每週壓力蒸氣滅菌2次。

一、嚴格劃分潔淨區與非潔淨區，二者之間需設置緩衝區。

二、凡進入手術室的工作人員必須按規定統一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩;外出時必須更衣，並換鞋或穿鞋套。

五、手術室洗手、護士鋪台、刷手、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡迴護士進行各種治療注射、拿放無菌物品。應符合無菌操作要求。

六、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，並保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。

七、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每週更換二次，容器每週滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二週;無菌包有效期不得超過7天;開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

八、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配製及使用方法，並可根據其效能定期檢測。

九、無菌物品的存放應嚴格按照執行。

十、手術室清潔用具必須嚴格分區使用，不得混用。

十一、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監測登記。

十二、手術室工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護。

十三、所有手術後的垃圾，必須按照規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免迴流社會。

10換藥室消毒隔離制度

二、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每週更換2次，容器每週滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換並滅菌;置於無菌儲槽內的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時。

三、保持室內清潔，室內物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒;地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用後消毒。每日紫外線照射消毒。

六、感染性敷料等污物應放入黃色垃圾袋內，每日作為醫療垃圾及時清運。

第6篇

1、急診科應與曾通門診分開，自成體系，設單獨入口。

2、認真貫徹執行醫院感染管理相關的法律法規、技術規範、標準和各項制度，制定並落實醫院感染管理的規章制度、規範和流程。

3、急診科主任為感染管理第一責任人，成立醫院感染管理責任制，各級各類人員明確在預防和控制醫院染管理工作中的責任並切實履行職責。

4、成立感染管理小組，定期對本科室醫院感染管理質量進行檢查，每季度召開會議，進行醫感相關知識學習一次。

5、建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病人，應指定隔離診室診治，已被污染的區城及時消毒。

6、工作人員上班時着裝規範，嚴格執行手衞生，給病人檢查及操作前後應洗手或用速幹手消毒液消毒

7、保持各診室內空氣流通，定時開窗通風；地面物表每日清潔消毒，被血液、體液污染後及時消毒。

8、嚴格守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸的.物品，應一人一用一消毒，乾燥保存。

9、使用中的消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測並有記錄；定期對消毒滅菌效果進行監測，符合要求。注射用小包裝皮膚消毒液使用時間不超過7天。

10、一次性使用醫療用品在消毒滅菌有效期內使用，不得重複使用，使用後應分類放置。

11、不同區域等使用的清潔工具（抹布、拖把等）標識明顯，實行顏色標記，定點放置，分別清洗消毒，不得交叉使用。

12、1）各種急診監護儀器的表面根據耐受情況選擇合適消毒液，每日清潔消毒1次，遇污染後及時清潔和消毒。

2）診療桌，診療椅、診療牀等每天清潔，物體表面如電腦鍵盤、鼠標等應每日清潔，必要時用50gl含氯消毒劑擦拭。

3）當地面受到患者血液、體液等明顯污染或其他可疑污染時，對於含少量血體液（＜10n1）等物質濺污，可先用吸濕材料將其清除，如污漬已乾涸，可使用500mg／l含氯消毒液擦去，然後使用含消毒液的抹布擦拭污染表面，作用30min。對於被血體液（＞10m1）等污染的物體表面，用含有效氯20xx－5000g/l消毒液的抹布覆蓋。

4）一般診療用品如血壓計、聽診器應保持清潔，每日使用後用75％乙醇或500mg／l有效氯溶液消毒，血壓計袖帶每週清洗消毒一次，被血液、體液污染後，應立即清潔消毒晾乾備用。

13、醫療廢物的處置應遵循《醫療廢物管理條例》、《醫療衞生機構醫療廢物管理辦法》和《醫療廢物分類目錄》的有關規定，規範醫療廢物分類、收集、轉運等交接登記工作，實行雙簽名，交接登記保存三年以上。

第7篇

一、血液透析室應當環境整潔、安靜，按實際需要合理佈局，嚴格區分清潔區和污染區。

二、病牀每天濕式清掃一次，一牀一套；牀頭櫃等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用後浸泡消毒、清洗、晾乾後備用；有污染的物體表面隨時用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時用消毒液擦拭消毒。用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。

三、清潔區物體表面、環境表面、醫務人員的手以及室內空氣的消毒標準必須達到gb15982—1995中對Ⅲ類環境的要求，每月必須進行一次衞生學監測。當檢查結果超過規定標準值時，必須進行復查。當懷疑透析液污染或有嚴重感染病例時，必須增加採樣點。

四、醫生和護士在對病人進行有創性診斷和治療性操作時，應當嚴格執行無菌操作規程；對不同病人進行操作時，必須更換手套。醫護人員在操作中一定要注意自我防護，上崗前應檢查身體並注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。

五、工作人員進入血液透析室必須穿乾淨整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋，操作前後嚴格洗手。非血液透析室工作人員不得隨意進入。工作人員不得在血液透析室進餐或吸煙。

六、透析患者進入室前應更換拖鞋，所用牀單、被套、枕套等一人一用一消毒；換下的污染隔離衣、牀單、被套、枕套等消毒後再送洗衣房雙消毒處理。

七、如果使用經國家食品藥品監督管理局批准的可以重複使用的血液透析器時，必須遵照《血液透析器複用操作規範》執行；使用經批准的一次性血液透析器不得重複使用。

八、患者透析前必須做肝功能等各項檢查；透析器和透析管專人專用。血液出、入口和透析液出、入口消毒後即使蓋上蓋子備用。

九、血液透析器複用只能用於同一患者，複用標籤必須能夠確認使用該血液透析器的.患者。複用標籤上應標明患者的姓名、病歷號、使用次數、每次複用日期及時間。複用次數不得超過3次。

十、傳染病患者血液透析應在隔離透析間內進行，固定牀位，專機透析，並嚴格執行消毒隔離措施。

十一、透析中出現發熱反應病人時，必須及時向院感科彙報，並及時進行血培養，暫停收、出病人，積極查找感染源，採取相應的隔離措施。

十二、廢棄的血液透析器、注射器、醫療垃圾按我院醫療垃圾處理規定處理。

一、透析用水每月進行1次細菌培養，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數不能超出200cfu/ml；

二、透析用水每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2eu/ml；

三、透析液每月進行1次細菌培養，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數不能超過200cfu /ml；

四、透析液每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2eu/ml；

五、透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及遊離氯檢測至少每週進行1次，結果應當符合規定。

一、各臨牀科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握我院醫院感染髮病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。

二、醫院感染病例由臨牀主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，並且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。

三、明確診斷後，由經治醫生於24小時內報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，並且認真填報“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”。

四、醫院感染管理科於每月20日後到各臨牀科室收集醫院感染病例報告卡。

五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，並作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論後能確定的按本制度第三條的規定進行報告。

七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最後認定或否定。

八、臨牀醫生必須按照要求，認真填寫“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”、“醫院感染個案登記表”。 “醫院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最後一頁。

九、填表質量作為甲級病例評分標準的內容之一，納入醫院病案質量管理和醫院目標考核內容，實施目標考核。

十、醫院感染管理科必須每月及時對監測資料進行彙總、上報省衞生廳醫院感染監控辦公室，每季度寫出分析報告，並進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。

一、臨牀科室醫務人員對醫院感染患者進行積極救治，減少病死率。

二、如果同一病區一週內出現3例及3例以上同種類型醫院感染暴發，或由於醫院感染暴發直接導致患者死亡，或由於醫院感染暴發導致3人以上人身損害後果，立即電話報告院感科，並及時填寫醫院感染登記表，送至院感科；必要時協助專職部門進行調查分析。

三、臨牀科室按要求對疑似或確診醫院感染病例留取臨牀標本，及時送病原學檢查。

四、根據調查分析結果，在院感科的指導下，臨牀科室針對可能的感染來源、傳播途徑、易感人羣實行有效的消毒隔離措施。

五、督促管理本科室人員進行標準預防及必要的額外防護。

六、檢驗科發現特殊的、多重耐藥的病原體應及時向院感科報告。

七、在發生醫院感染流行或暴發時，檢驗科承擔相關病原學的檢測工作，並保存菌種以備進一步檢測分析；對特殊的菌毒種要及時送疾病預防機構。

八、檢驗科負責指導全院細菌培養送檢標本留取工作。

九、醫院發現以下情形時，應當於12小時內向所在地縣級衞生行政部門報告，並同時向所在地疾病預防控制機構報告。

十、醫院發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衞生事件相關信息報告管理工作規範（試行）》的要求，在2小時內向所在地縣級衞生行政部門報告，並同時向所在地疾病預防控制機構報告。

（三）可能造成重大公共影響或者嚴重後果的醫院感染。

十一、醫院發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，應當及時採取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。

十二、醫院發生疑似或者確認醫院感染暴發時，應當及時開展現場流行病學調查、環境衞生學檢測以及有關的標本採集、病原學檢查等工作。